Resumen

• • La medición del FEM tiene como indicaciones primarias o propias, la evaluación de la variabilidad y el autocontrol en el domicilio 
  • Otras indicaciones son las sustitutorias del FEV1, cuando este no puede realizarse, como es en la valoración de la reversibilidad, el test de ejercicio o la clasificación de la severidad del asma
  • No todos los niños-adolescentes son candidatos a tener un medidor de FEM en su domicilio. Esta indicado en situaciones de asma moderado, grave y de riesgo vital, pero no en asma leve.
  • Se considera que existe variabilidad cuando la diferencia entre el FEM máximo y mínimo diario es igual o superior al 20%
  • Un variabilidad positiva obliga a reclasificar al paciente en una escala acorde al porcentaje de variabilidad detectado (20-30% asma moderado y más del 30% asma grave)
  • El autocontrol en el domicilio precisa de la colaboración plena de las familias, tanto en la identificación precoz de los síntomas como en el uso de medicación de rescate subsiguiente. Existen ayudas a esa tarea como son el "semáforo" y la "tarjeta de cifra limite". La clave de todo el proceso es una intervención educativa correcta.

Contenidos

• • Indicaciones de uso del medidor de FEM
  • Ejecución de la maniobra. Realización de una tabla quincenal. Valor de referencia para el paciente
  • Interpretación de resultados: variabilidad
  • Autocontrol en el domicilio
  • Preguntas de Autoevaluacion de este módulo

Indicaciones de uso del medidor del FEM

El medidor de FEM tiene dos tipos de indicaciones:

1.-sustitutorias
2.-primarias

Indicaciones sustitutorias

 Son aquellas en las que la medición del FEM sustituye a la medición del FEV1. Esto puede acontecer si en determinado momento no está disponible el espirómetro (se carece de él, está averiado, visita al domicilio de un paciente, etc). En todo caso nunca se insistirá suficientemente que la medición del FEV1 es un índice mucho más fiable que el FEM. De ese modo la medición del FEM puede utilizarse para evaluar:

• • la reversibilidad o test de broncodilatación
  • el test de ejercicio
  • clasificar la gravedad del asma

En las formulas de cálculo a aplicar se sustituye el FEV1 por el FEM. 

Indicaciones primarias

Son las indicaciones específicas para el medidor de FEM.

1.-Evaluación de la variabilidad
2.-Autocontrol en el domicilio

Variabilidad.-Nos referimos a variabilidad de la función pulmonar cuando objetivamos cambios significativos en los valores de la función pulmonar en un mismo día, cuando el paciente no está en crisis.
Existen varias formas de obtenerla. Una de ellas es realizando dos determinaciones de la función pulmonar, una por la mañana, sobre las 8-9 AM y otra 12 horas después por la noche. Dado que estas mediciones se realizan en el domicilio, el instrumento utilizado es el medidor de FEM, si bien también podría evaluarse con el FEV1.
Hoy en día se considera que una variación en los valores del FEM mayor del 20% es indicador de variabilidad, y por tanto revela una situación de asma inestable o mal controlado.

Autocontrol en el domicilio.-Los pacientes con asma moderado y grave o asma inestable, asma con variabilidad positiva o asma de riesgo vital pueden beneficiarse de disponer de un medidor de FEM en su casa, con el que contrastar los síntomas que presenta con los valores de FEM obtenidos. El medidor no es útil en los niños-adolescentes con asma leve, que solo tienen afectadas vías de pequeño calibre, puesto que el FEM evalúa fundamentalmente el estado de las vías respiratorias de gran calibre, afectadas en los pacientes con asma moderado-grave.

Ejecución de la maniobra. Realización de una tabla quincenal. Valor de referencia para el paciente.

La tabla quincenal

Es un formulario u hoja que consta de unos casilleros para anotar la medición del FEM y de una gráfica en la que, uniendo los puntos con los valores obtenidos se obtiene una línea que representa la función pulmonar de ese paciente durante esas dos semanas. Suelen ir acompañados de un sistema de recogida de síntomas y de medicación recibida.

Ejecución de una maniobra para obtener el FEM

Se realizará en un ambiente tranquilo y agradable, con el paciente en pie, no siendo necesario el uso de pinza nasal.
Se realizará tres maniobras anotando en el casillero correspondiente el valor de la mejor obtenida, independientemente de cuál de las tres maniobras fue la mejor.

Instrucciones
1.-colocar la aguja del medidor en la posición cero ("0") y sujetar el medidor en posición horizontal sin interrumpir el carril de la aguja
2.-Póngase en pie y con la espalda recta
3.-Haga una inspiración lo más profunda posible
4.-Ponga la boquilla del medidor en la boca ajustando los labios a su alrededor
5.-Sople tan fuerte y rápido como le sea posible expulsando lo más instantáneamente que puede todo el aire de sus pulmones
6.-Anote provisionalmente la cifra obtenida y repita tres veces esta maniobra desde el punto 1. Al final anote como válida la mejor cifra obtenida (solo una)

Vídeo de la American Lung Association en español el que se explica  la utilización del medidor de FEM 

Valor de referencia para el paciente

Como ya se indicó en el módulo 1, el mejor valor de referencia que puede tener un paciente es el obtenido en él en una situación lo más estable clínicamente. Con los 28-30 valores obtenidos (2 por día), según lo hagan 14-15 días, se obtienen una media valores por ejemplo 510 l/min. Para que dicha media sea válida, deberá comprobarse que el paciente no presenta variabilidad en dicha tabla y que ha estado asintomático.

Posibles errores en la técnica.

1.-no tomar aire suficiente (falta de inspiración máxima)
2.-efecto cerbatana (no espira sino que lanza el aire contenido en la boca, como una cerbatana, ello suele dar valores muy incongruentes)
3.-no mantener el medidor horizontal durante la maniobra
4.-Obstruir el carril con los dedos
5.-Realizar la maniobra con el medidor sucio, mojado o ya muy viejo, lo que origina posibles alteraciones: óxido, agua, partículas, que dificultan el deslizamiento de la aguja sobre el raíl.

Interpretación de resultados: variabilidad

El significado de Variabilidad ya ha sido explicado más arriba. En esta apartado nos referiremos a cómo se calcula la variabilidad y sus aplicaciones prácticas básicas.

Calculo de la variabilidad

En este taller nos referiremos a la variabilidad diaria, es decir a la diferencia entre el valor del FEM máximo diario y mínimo diario. Dado que la propuesta es hacer dos mediciones (mañana y noche) se trata de calcular la diferencia ambos valores. Algunos autores proponen realizar tres mediciones diarias (además de las dos indicadas, hacer una a mediodía), dado que podría ocurrir que tanto a la mañana como a la noche los valores fueran muy bajos, mientras que a mediodía tenderían a normalizarse, reflejando así mejor la posible variabilidad, si la hubiera.
Óptese por el numero de mediciones que sea, la fórmula habitual de cálculo es:

Cuando el resultado es mayor del 20% la variabilidad es positiva. Es obligado decir que en la literatura científica hay otras formulas para calcular la variabilidad, siendo el que se propone el más utilizado y ampliamente difundido.

Cuándo puede estar indicado valorar la variabilidad

1.-A todo paciente, que por otros datos (clínica, FEV1), cumpla criterios de asma moderada o grave debería realizársele un estudio de la variabilidad. 
2.-Del mismo modo a aquellos pacientes que refieran sensación de ahogo ocasional, especialmente nocturno, con sibilancias y/o tos, o con tos por las mañanas, deberían ser candidatos de un estudio de variabilidad.
3.-Monitorización en el domicilio de la respuesta al tratamiento en pacientes en los que se ha detectado variabilidad previamente.

El estudio de variabilidad se realizará idealmente durante dos semanas (tabla quincenal) o un mínimo de 7 días. Es muy importante indicar a la familia que si se olvidan de hacerlo alguna vez, ponga una cruz y no se inventen ninguna cifra, pues ello interferirá en la evaluación de los resultados obtenidos.

Interpretación de los resultados obtenidos

No existe acuerdo para cuándo considerar que un paciente tiene una variabilidad clínicamente relevante. Con esto nos referimos a que ¿cuántos días, de los 14-15 en que se mide, debe presentar variabilidad diaria, para que esta sea significativa? Es probable que si un niño-adolescente, en una tabla quincenal, solo muestra un día con variabilidad, dicho resultado no tenga ningún valor (ese día lo hizo con poco interés, etc).
No obstante si ese mismo paciente presenta variabilidad 10 de los 14-15 días si parece que la variabilidad sea relevante. El punto de corte "a partir del cual"... aun está por definir y siempre queda a juicio del clínico la interpretación final de los resultados.

Variabilidad como indicador de gravedad

Si el clínico establece que el paciente tiene una variabilidad positiva resulta necesario, a continuación, establecer el grado de variabilidad que presenta. Hoy en día las clasificaciones internacionales plantean que según la variabilidad del paciente, obtenida en una situación de al menos aparente normalidad clínica, este puede ser clasificado antes de iniciar tratamiento como:

• • asma leve: variabilidad menor del 20% (no variabilidad)
  • asma moderada: variabilidad entre el 20-30%
  • asma grave: variabilidad mayor del 30%

Este solo dato, a pesar de una situación clínica aparentemente normal y un FEV1 no muy significativo, es suficiente como para catalogar a un paciente en uno de esos tres niveles clínicos, y por tanto requerirá de una modificación terapéutica y la monitorización posterior correspondiente.

Autocontrol en el domicilio

No todos los niños-adolescentes con asma necesitan disponer de un medidor de FEM en el domicilio, aunque sí es interesante que todos sepan utilizarlo en la consulta.

Posibles indicaciones de autocontrol en el domicilio con medidor de FEM son:

• • pacientes con asma moderado y grave
  • asma inestable, asma con variabilidad positiva 
  • asma de riesgo vital 

Las formas de instruir al paciente en cómo manejar el medidor en el domicilio y qué actitud tomar, dependerán de la situación clínica que originó el uso. La forma habitual es la de indicar al paciente que utilice el medidor cuando crea que los síntomas que presenta se deben al asma. Ello precisa que:

• • tanto el niño-adolescente como la familia sepan identificar los síntomas de asma (identificación lo más precoz posible), 
  • sepan combinar esta información con los resultados del FEM; y
  • sepan y quieran utilizar la medicación de rescate en el domicilio, con el fin de atajar precozmente los síntomas

Para ayudar en esta función de autocontrol se han diseñado una serie de sistemas, siendo el más conocido el del semáforo, que indica al paciente si su situación es de normalidad (verde), alerta (amarilla) o peligro (roja), debiendo iniciar la toma de medicación de rescate en las situaciones amarilla y roja...
Otro sistema simplificado es el de la cifra limite, que simplemente impone a la familia un valor por debajo del cual, en correlación con síntomas (tos, sibilancias), deberá comenzar a tomar medicación de rescate.

• • ver ejemplo de semáforo
  • ver ejemplo de tarjeta de cifra límite

Preguntas de Autoevaluación de este Módulo

Seleccione su respuesta a las cinco preguntas que le proponemos. Luego conozca las respuestas correctas pulsando en "ver respuestas"

1.-Solo una de las siguientes es una indicación primaria del FEM

Test de reversibilidadTest de ejercicioTest de variabilidadClasificación gravedad del asma

2.-Una de las siguientes no es una indicación del uso del FEM en el domicilio
Autocontrol en el asma graveAutocontrol en el asma leveAutocontrol en el asma moderadaAutocontrol en el asma de riesgo vital

3.-Una de las siguientes no es necesaria en la maniobra para obtener el FEM
Uso de pinza nasalEstar de pieInspiración profunda previaAmbiente tranquilo

4.-El porcentaje para considerar una variabilidad diaria como positiva es
40%30%20%15%

5.-Es considerado error al ejecutar una maniobra del FEM
Efecto cerbatanaUsar el medidor húmedoPoner el medidor en posición semiverticalTodos los anteriores son errores