Crisis asmática. Abordaje y tratamiento en Atención Primaria

Autor: Grupo de Vías Respiratorias de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria

Redactores:

  • María Ángeles Carrasco Azcona. Centro de salud Sevilla La Nueva. Madrid.
  • Lidia Martínez Virumbrales. Centro de salud Markonzaga. Bizkaia.
  • Maite Asensi Monzó. Centro de salud Serrería 1. Valencia.
  • Gimena Hernández Pombo. Centro de salud La Sagrera. Barcelona.

Revisión por pares:

Isabel Mora Gandarillas (Asturias), Águeda García Merino (Asturias), José Antonio Castillo Laita (Aragón), Carmen Rosa Rodríguez Fernández-Oliva (Canarias), Maite Asensi Monzó (Valencia), Isabel Reig Rincón de Arellano (Valencia), Pilar Ortiz Ros (Madrid), María Ángeles Carrasco Azcona (Madrid), María Gimena Hernández Pombo (Cataluña), María Teresa Guerra Pérez (Andalucía), Cinta Valldepérez Baiges (Cataluña), Lidia Martínez Virumbrales (País Vasco), María Camino Serrano (Madrid), Jessica Belles Miralles (Aragón), Inmaculada Correa Ruíz (Andalucía), Enrique Llerena Santacruz (Cataluña).

Fecha de publicación: julio de 2025

Cómo citar:

Carrasco Azcona MA, Martínez Virumbrales L, Asensi Monzó M, Hernández Pombo G. Crisis asmática, abordaje y tratamiento desde la Atención Primaria. Protocolos del GVR (publicación P-GVR-7) [consultado día/mes/año]. Disponible en: https://www.respirar.org/index.php/grupovias-respiratorias/protocolos

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Introducción y justificación

Una crisis o exacerbación de asma se define como un episodio agudo o subagudo de aumento progresivo o empeoramiento de los síntomas de asma (tos, sibilantes, fatiga u opresión torácica) asociado a obstrucción reversible del flujo de aire.1

Otros síntomas pueden ser letargia, discapacidad o impedimento para realizar las actividades diarias, incluida la alimentación, disminución de la tolerancia al ejercicio o pobre respuesta a la medicación de rescate.2

Presentación clínica y evaluación de la gravedad

Durante la valoración de un paciente con crisis asmática es fundamental realizar una estimación de la gravedad de la exacerbación para poder establecer un plan de tratamiento y cuidados adecuados.

La evaluación de la gravedad consta de dos fases:

  • Una evaluación inicial o estática (pretratamiento) cuyo objetivo es identificar síntomas y signos para establecer el nivel de la gravedad de la agudización.
  • Una evaluación dinámica (postratamiento) cuyo objetivo es medir el cambio obtenido en el grado de obstrucción al flujo aéreo, respecto a los parámetros iniciales y valorar la necesidad de traslado del paciente al hospital en transporte adecuado.

En la evaluación inicial o estática (pretratamiento) debemos valorar la gravedad mediante escalas. Aunque ninguna escala clínica está validada para todas las edades pediátricas, la escala Pulmonary Score3 (Tabla I), es una herramienta sencilla, ampliamente utilizada y aplicable a todas las edades.

Los tres ítems que incluye se encuentran en la mayoría de las escalas clínicas pediátricas. La saturación de oxihemoglobina (SatO2) determinada mediante pulsioximetría contribuye a completar la estimación de la gravedad del episodio.

En caso de discordancia entre la puntuación clínica y la SatO2 se utilizará el que otorgue mayor gravedad.

Durante la realización de la anamnesis es importante identificar factores de riesgo de crisis asmática grave4 (Tabla II), que puede indicar necesidad de tratamiento urgente.

tabla 1 crisis

 

tabla 2 crisis

 De forma paralela y complementaria, nunca retrasando la valoración de la gravedad y el inicio de tratamiento, se debe realizar una historia clínica dirigida5 orientada a:

  1. La búsqueda de desencadenantes, infecciones respiratorias en días previos, exposición a neumoalérgenos ó ejercicio físico.
  2. El tiempo de evolución de la crisis de asma actual.
  3. Medicación recibida (¿han administrado un beta-2 agonistas de acción corta (SABA)?, ¿cantidad y última dosis?, ¿realiza tratamiento de fondo?).
  4. ¿Ha habido episodios previos? ¿Cómo se trataron?
  5. Comorbilidades o posibles factores de riesgo: ingresos por asma en hospital y/o en Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP), asistencia a Urgencias frecuentes en el último año por asma, uso de glucocorticoides orales, uso excesivo de SABA en las semanas previas.

Diagnóstico y exploraciones complementarias

El diagnóstico de la crisis asmática es fundamentalmente clínico. La realización de radiografías no está indicada de forma rutinaria. Se reservan para casos graves, de evolución tórpida o en los que exista duda diagnóstica.

Tratamiento

  • Oxígeno: Se recomienda durante la estabilización de pacientes inestables, en crisis graves y en aquellas moderadas con gran trabajo respiratorio y/o hipoxemia. El objetivo es mantener SatO2 > 94%. Se debe administrar humidificado, con el dispositivo más cómodo para el paciente (cánulas nasales, mascarilla naso-bucal) y a la menor concentración con la que mantenga una SatO2 adecuada (sistemas de oxigenoterapia). En caso de crisis moderadas y graves con falta de respuesta al tratamiento de primera línea, no demorar el traslado en ambulancia al hospital de referencia ya que el oxígeno de alto flujo (OAF) parece ser superior a la oxigenoterapia convencional para reducir la dificultad respiratoria.6
  • Beta-2 agonistas de acción corta (SABA): Son los fármacos de primera línea. Se deben administrar por vía inhalada mediante inhalador presurizado (MDI) con cámara espaciadora (en menores de 4 años con mascarilla buco-nasal). Esta vía es tan efectiva como la nebulizada, con menos efectos secundarios y mayor coste-eficiencia.

Las dosis estarán en relación con la gravedad de la crisis y con la respuesta al tratamiento, pueden administrarse hasta 3 tandas en una hora, separadas por un intervalo de 20 minutos y reevaluar. Dosis de 4 pulsaciones suelen ser suficientes en el manejo de las crisis leves, de 6-8 pulsaciones en las moderadas y hasta 10 pulsaciones en las crisis graves.7

Los SABA en polvo seco (DPI) sólo se pueden utilizar en el tratamiento de la crisis leve de asma, ya que precisan un flujo inspiratorio alto.

La nebulización intermitente de SABA debe reservarse para aquellas situaciones en las que la inhalación con cámara espaciadora no sea posible. Se debe realizar siempre con flujos altos de oxígeno (6-8 litros por minuto), para obtener partículas pequeñas que alcancen todo el árbol bronquial. La dosis es de 0.15 mg/Kg de peso (mínimo 2,5 mg – máximo 5 mg). La vía oral no es adecuada para los SABA.

  • Corticoides sistémicos: La vía oral es de elección, siempre que el paciente esté consciente y lo tolere bien, ya que son tan efectivos por vía oral como parenteral.8

Están indicados en crisis moderadas y graves, así como en las crisis leves que no responden de manera inmediata y completa tras la primera dosis de salbutamol o con factores de riesgo (Tabla II).9 El tratamiento con corticoides sistémicos reduce considerablemente la necesidad de ingreso hospitalario, sobre todo si se administran en la primera hora tras el inicio de la crisis. Su uso reduce significativamente el número de recidivas y consultas médicas y disminuye la utilización de beta-agonistas, sin un aumento aparente de efectos secundarios.10

  • Prednisona/prednisolona por vía oral (son equipotentes): En crisis leves y moderadas la dosis recomendada es de 1-2 mg/kg/día. En las crisis graves es más efectiva la administración de 2 mg/kg/día. Se completarán con un ciclo de 3-5 días, en 1 o 2 tomas, aunque preferiblemente en una toma matutina. Dosis máxima 60 mg/día.
  • Dexametasona. Alternativa eficaz y segura. Dosis de 0.6 mg/kg/día. Se puede repetir igual dosis en 24 horas. Dosis máxima 12 mg/día.11-14

Se debe tener en cuenta la dosis de corticoide sistémico anual acumulada dado el riesgo de corticodependencia. Esta se define como el uso de glucocorticoides durante más de 6 meses al año o de una dosis acumulada mayor de 1000 mg de prednisona anual. Por ejemplo, un paciente de 30 kg recibe en cada crisis moderada entre 120-150 mg, es decir que si tiene 6-8 crisis al año ya alcanza los 1000 mg/año.15

  • Bromuro de ipratropio: Indicado en crisis moderadas y graves. Se debe usar al inicio del tratamiento, durante las dos primeras horas, asociadas a las tandas iniciales de SABA a todas las edades. La dosis con cámara de inhalación (de elección) es de 40-80 µg (2-4 pulsaciones, máximo 3 tandas). La dosis nebulizada es de 250 µg en menores de 20 kg y 500 µg en mayores de 20 kg.

El efecto máximo se produce en las primeras dosis, no habiendo mejoría clínica más allá del tratamiento inicial (primeras 24-48 horas), por lo que no debe mantenerse la inhalación más de ese tiempo. El efecto de esta asociación administrada mediante inhalador (MDI) parece ser superior al de la administrada mediante nebulización.16 (Tabla III)

  • Beta-2 agonistas de acción larga (LABA): nunca deben administrarse en monoterapia y no son fármacos adecuados para el manejo de la crisis de asma.

Tabla III. Dosis recomendadas para los medicamentos utilizados en la crisis de asma en el niño y el adolescente

tabla 3 crisis

 

Intervenciones según tipo de crisis (Algoritmo)

Crisis leve (Pulmonary Score: 1-3; SatO2 > 94 %)

  1. Administrar 4 pulsaciones de salbutamol con dispositivo MDI con cámara espaciadora (con o sin mascarilla buco-nasal, según la edad).
  2. Reevaluar en 15 minutos.
  3. Si responde, dar el alta con salbutamol con dispositivo MDI con cámara a demanda, con un plan de acción por escrito. Si no responde adecuadamente, se puede repetir el salbutamol cada 20 minutos, hasta 3 tandas en 1 hora. En caso de falta de respuesta completa al salbutamol tras la 1ª tanda o presencia de factores de riesgo de crisis grave, administrar prednisona (o prednisolona) a dosis de 1-2 mg/kg (y mantener 3-5 días en 1-2 tomas) o dexametasona a dosis de 0,6 mg/kg (se puede repetir la misma dosis a las 24 horas).
  4. En caso de no mejoría del paciente (Pulmonary Score 4-6 y SatO2 < 94 %), o si la duración de la mejoría es inferior a 3 horas, se considerará y tratará como una crisis moderada.

Crisis moderada (Pulmonary Score: 4-6; SatO2 91-94 %)

  1. Si la saturación de O2 está por debajo del 94 %, se procederá a administrar oxígeno de forma continua mediante mascarilla o cánula nasal.
  2. Se tratará con 6 a 8 pulsaciones de SABA más 2-4 pulsaciones de bromuro de ipratropio con dispositivo MDI con cámara espaciadora (con o sin mascarilla buco-nasal según la edad), cada 20 minutos hasta 3 tandas durante 1 hora. En caso de precisar oxígeno se puede administrar salbutamol nebulizado a 0,15 mg/kg (máx. 5 mg) junto a bromuro de ipratropio (250 μg en menores de 20 kg o 500 μg en mayores de 20 kg), disueltos en SSF hasta 5 ml. Esta nebulización se realizará con O2 a 6-8 litros/minuto y se repetirá cada 20 minutos a lo largo de una hora.
  3. Se administrará corticoide oral en la 1ª hora a las mismas dosis utilizadas en las crisis leves.
  4. Se reevaluará al paciente en 15 minutos. Si responde, alta a domicilio con SABA inhalado con dispositivo MDI con cámara a demanda y pauta de corticoide oral correspondiente.
  5. Si a los 15 minutos de aplicar la tercera tanda de broncodilatadores el paciente no mejora, se tratará como una crisis grave y se derivará al hospital más próximo en ambulancia medicalizada, continuando con el tratamiento broncodilatador y oxigenoterapia durante el traslado.

Crisis grave (Pulmonary Score: 7-9; SatO2 < 91 %)

  1. Administrar oxígeno continuo hasta conseguir una saturación > 94 %.
  2. Administrar 8 a 10 pulsaciones de SABA inhalado más 4 pulsaciones de bromuro de ipratropio con dispositivo MDI con cámara espaciadora (con o sin mascarilla facial según la edad y asociando cánulas nasales mientras la SatO2 sea inferior a 94 %), cada 20 minutos hasta 3 dosis durante 1 hora.
  3. Como alternativa al salbutamol con MDI y cámara, se puede administrar salbutamol nebulizado a 0,15 mg/kg (máx. 5 mg) junto a bromuro de ipratropio (250 μg en menores de 20 kg o 500 μg en mayores de 20 kg), ambos nebulizados conjuntamente y disueltos en SSF hasta 5 ml, con O2 a 6-8 litros/minuto, repitiendo cada 20 minutos durante una hora.
  4. Dentro de la 1ª hora del inicio del tratamiento, se administrará prednisona/prednisolona por vía oral a dosis de 2 mg/kg (máximo 60 mg/día) u otro corticoide a dosis equipotente. Sólo si no tolera la vía oral o presenta disminución del nivel de conciencia se utilizará la vía parenteral (metilprednisolona intravenosa).
  5. Se derivará urgentemente al hospital más próximo en ambulancia medicalizada, administrando oxígeno y tratamiento broncodilatador durante el traslado.

Crisis de riesgo vital (fallo respiratorio)

  1. Secuencia ABCDE. Monitorización del paciente.
  2. Apertura de la vía aérea y administración de oxígeno continuo con FiO2 100 %.
  3. Administrar SABA a 0,15 mg/kg (máx. 5 mg) junto a bromuro de ipratropio (250 μg en menores de 20 kg o 500 μg en mayores de 20 kg), ambos nebulizados conjuntamente y disueltos en SSF hasta completar 5 ml, con O2 a 6-8 litros/minuto. Repetir nebulizaciones sin descansos u optar por nebulización continua.
  4. Canalización de vía intravenosa. Vigilar signos de parada cardiorrespiratoria inminente. Administrar corticoide intravenoso (metilprednisolona 2 mg/kg).
  5. Valorar intubación y/o administración de adrenalina IM al 1/1000 (1 mg/ml) a dosis de 0,01 mg/kg/dosis (máximo 0,5 mg/dosis), pudiendo repetirse a los 10 minutos.
  6. Solicitar ambulancia medicalizada para traslado al centro hospitalario más cercano.

Indicaciones de derivación hospitalaria

Las crisis leves y moderadas pueden tratarse en Atención Primaria. En las crisis moderadas, la valoración de la respuesta al tratamiento inicial tras 3 dosis de SABA + bromuro de ipratropio separadas 20 minutos es el mejor predictor de la necesidad de derivación hospitalaria. Todas las crisis graves requerirán derivación urgente en ambulancia medicalizada.

Tratamiento en domicilio y seguimiento posterior

  1. En crisis leves y moderadas con buena respuesta, sin factores de riesgo, con mejoría mantenida 1-3 horas y SatO2 > 94 %, se puede dar de alta con tratamiento por escrito, comprobando la correcta técnica inhalatoria.
  2. Indicar salbutamol inhalado con dispositivo MDI con cámara a demanda.
  3. Completar ciclo corto de corticoide oral (prednisona/prednisolona 3-5 días o segunda dosis de dexametasona a las 24 h).
  4. Valorar iniciar o intensificar tratamiento de control tras verificar técnica, adherencia y corregir factores de riesgo o comorbilidades.
  5. Analizar posibles factores desencadenantes.
  6. Proporcionar plan de acción escrito con instrucciones claras de rescate, control y cuándo solicitar asistencia urgente.
  7. Revisar por pediatra de AP: al día siguiente en crisis moderadas y en 2-7 días en crisis leves.
  8. Seguimiento por Neumología pediátrica si la crisis ha sido de riesgo vital.

 

Algoritmo de tratamiento de la crisis según gravedad

algoritmo crisis

 

SISTEMAS DE INHALACIÓN

Técnica del inhalador presurizado con cámara y mascarilla

1. Sujetar al niño de forma adecuada, destapar el inhalador y agitarlo en posición vertical.

2. Acoplar el inhalador a la cámara.

3. Situar la mascarilla apretada alrededor de la boca y nariz del niño.

4. Pulsar el inhalador, sólo una vez, con la cámara horizontal.

5. Mantener la posición de la cámara y mascarilla mientras el niño respira con normalidad unas 5 veces (observar el movimiento de la válvula), o esperar 10 segundos. No obstante, suele ser suficiente con 2-3 respiraciones si se utilizan cámaras de pequeño tamaño.

6. Si precisa nuevas dosis, volver a agitar cada vez y repetir el procedimiento con un intervalo de 30 segundos a 1 minuto entre cada dosis.

7. Retirar el inhalador de la cámara y taparlo.

8. Lavar con agua la boca y la zona de la cara en contacto con la mascarilla.

Técnica del inhalador presurizado con cámara y boquilla

1 Ensamblar las piezas de la cámara.

2 Destapar el inhalador, agitarlo en posición vertical.

3 Acoplar el inhalador a la cámara.

4 Expulsar el aire de los pulmones (soplar).

5 Situar la boquilla de la cámara en la boca, cerrando bien los labios y apretar el pulsador, sólo una vez, con la cámara horizontal.

6 Coger el aire de forma lenta, suave y profunda durante unos 5 segundos, aguantar la respiración unos 10 segundos y expulsar el aire lentamente. En niños pequeños o que no son capaces de hacer esta técnica, mantener la posición de la cámara mientras el niño respira con normalidad 5 veces (observar el movimiento de la válvula), o esperar 10 segundos.

7 Si precisa nuevas dosis, volver a agitar cada vez y repetir todos los pasos con un intervalo de 30 segundos a 1 minuto entre cada dosis.

8 Retirar el inhalador de la cámara, taparlo y enjuagar la boca.

Técnica del sistema turbuhaler®

1. Desenroscar la tapa y sostener el inhalador en posición vertical, con la rosca abajo.

2. Cargar la dosis, manteniendo el inhalador vertical, girando la rosca hacia la derecha (hasta hacer tope) y después hacia la izquierda hasta oír un “clic”. En ese momento la dosis está preparada.

3. Expulsar el aire de los pulmones manteniendo el inhalador alejado de la boca.

4. Ajustar la boquilla entre los labios, sujetando el inhalador por la zona de la rosca, sin obturar ninguno de los orificios del inhalador, e inspirar profundamente durante unos segundos.

5. Sacar el inhalador de la boca, aguantar la respiración durante unos 10 segundos y luego expulsar el aire lentamente.

6. Si precisa una nueva dosis, repetir todos los pasos desde el punto 2.

7. Enjuagar la boca al finalizar, tapar el inhalador y guardarlo en un lugar seco.

Más información en este enlace 

 

 

¿QUÉ ES UNA CRISIS DE ASMA y cómo hay que ACTUAR en el DOMICILIO?

La crisis de asma es un empeoramiento repentino o progresivo de los síntomas:

  • Aumento de tos (continua, nocturna o con el ejercicio)
  • Pitos en el pecho
  • Fatiga (dificultad para respirar)
  • Sensación de opresión en el pecho
  • Disminución del FEM (si utiliza medidor de pico-flujo)

Hay síntomas que nos avisan de que una crisis puede ser grave (señales de peligro)

  • Color azulado de los labios
  • Se hunden las costillas al respirar
  • Dificultad para hablar
  • Adormecimiento (Las señales de peligro indican que hay que solicitar asistencia médica inmediatamente)

¿Qué hay que hacer en el domicilio ante una crisis de asma?

  • Mantener la calma
  • Tratar los síntomas tan pronto como sea posible 
  • Comenzar la medicación en el domicilio
  • Nunca esperar a ver si se pasa solo
  • Tras dar la medicación, observar durante 1 h y valorar la respuesta

USO DE MEDICACIÓN:

  • Toma tu medicamento de alivio rápido: salbutamol _________________________ con cámara, 2-4 puls, separados por 30-60 segundos. Se puede repetir esta dosis cada 20 minutos, hasta un máximo de 3 veces.
  • Si los síntomas no mejoran en 1 h, empieza a tomar corticoides orales _______________________ (Prednisona o prednisolona a 1mg/Kg/día, máximo 60 mg/día, durante 3-5 días) (Dexametasona a 0,6 mg/k/día, máximo 12 mg/d), repetir a las 24 hs.)
  • Toma tu medicamento antiinflamatorio _______________________ veces al día, todos los días, según te indicó tu pediatra.

VALORAR LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO:

  • Si mejoras en 1 h y la mejoría se mantiene 4 h, continua con salbutamol: 2-4 puffs cada 4-6h (según síntomas), y acude a tu pediatra en 24-48h.
  • Si no mejoras o la mejoría no se mantiene y vuelves a recaer: acude a un Servicio de Urgencias. Si sabes controlar las crisis, la duración de los síntomas será menor y mejorará tu calidad de vida.

 Si tienes dudas ante una crisis consultar Portal de Familias 2.0

 

BIBLIOGRAFÍA

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