Pregunta
¿En el caso de reagudización en un niño que toma combinado de formoterol/budesonida ¿puede tomar una inhalación cada 4 horas del mismo preparado? ¿Existe una dosis máxima de formoterol?
Respuesta
Hay que recordar que la terapia MART (Maintenance And Relief Therapy) se puede considerar en niños mayores de 6 años combinando budesonida/formoterol a dosis bajas, es decir, dosis a diario + dosis de rescate según necesidades. Y según la ficha técnica de formoterol la dosis máxima diaria en niños de 6 años es de 48 mcg en 24 horas.
Pregunta
Les agradecería una explicación un poco más concreta de la terapia MART porque siempre tengo muchas dudas. Cuando un paciente está utilizando una combinación budesonida/formoterol como tratamiento de fondo de su asma, si tiene una crisis ¿hasta qué número de dosis puedo pautar al día? ¿todas las presentaciones valen? ¿puedo combinar con un broncodilatador de acción corta? (los pacientes le tienen "mucha fe"); si es así ¿cómo se haría?
Respuesta
Como bien apuntas, la terapia MART consiste en utilizar una combinación fija de Budesonida/Formoterol en un mismo dispositivo, tanto para el tratamiento de fondo como para el tratamiento de rescate. Es una estrategia aprobada y eficaz para simplificar el tratamiento y prevenir y tratar las exacerbaciones. Aquí van algunos puntos clave:
- Sólo está validada para la combinación budesonida + formoterol, puesto que se basa en la farmacocinética de formoterol, que tiene un inicio de acción rápido (3-5 minutos), igual que los SABA, de ahí que pueda utilizarse también en tratamiento de rescate.
- ¿Todas las presentaciones son válidas?: Sí, para la combinación budesonida + formoterol todos los dispositivos son válidos (tanto MDI como polvo seco), pero se debe tener en cuenta que los dispositivos de polvo seco no deberían usarse en una crisis asmática moderada-grave, puesto que el flujo inspiratorio del paciente puede no ser suficiente para realizar la técnica correctamente.
- Número máximo de dosis al día: Según las guías actuales se acepta una dosis máxima diaria de formoterol de 56 mcg en mayores de 12 años, lo que suponen 12 inhalaciones diarias, aunque lo recomendable es que no se excedan las 8 (36 mcg) y por períodos muy limitados de tiempo. En cualquier caso, la necesidad de un número tan elevado de inhalaciones debe ser identificado como un signo de alarma de mal control y se debería revisar el tratamiento de fondo.
- ¿Es posible combinar con un broncodilatador de acción corta (SABA)? Teóricamente, no sería necesario combinar con SABA cuando se utiliza MART, ya que el formoterol de la combinación actúa como broncodilatador de rescate. Sin embargo, si el paciente tiene preferencia por SABA (por confianza o por costumbre) se puede pautar SABA adicional en situaciones de reagudización, pero debe ser ocasional, y complementado al tratamiento de fondo, no sustituyéndolo. Igualmente, el uso frecuente de SABA adicional se debe identificar como un signo de alarma de mal control para revisar el tratamiento de fondo
Consejos propuestos:
- Asegurar que el paciente realiza correctamente la técnica de inhalación
- Prioriza el uso de un mismo dispositivo para evitar errores.
- Aprovecha las consultas para educar en el reconocimiento precoz de síntomas.
- Programa revisiones frecuentes si el paciente usa con regularidad más de 2 dosis adicionales al día, ya que esto indica un mal control del asma.
Pregunta
En la terapia MART, cuál es la dosis máxima de budesonida inhalada? Si llegamos a 12 inhalaciones diarias de un Symbicort® 160/4.5 turbohaler en un adolescente, estaríamos dando en un solo día 1920 mcg de budesonida, ¿no es una dosis excesiva?
Respuesta
- Según las guías, podemos llegar hasta 12 inhalaciones diarias de budesonida/formoterol en adolescentes y adultos, pero también dice la GINA textualmente que "sin embargo, hay que recalcar que la mayoría de los pacientes necesitan muchas menos dosis que esta", es decir, es muy inusual que un adolescente necesite ese numero tan elevado de dosis. Además teniendo en cuenta que este tipo de dispositivos tienen 4,5 mcg de formoterol se precisa hacer solo una inhalación cada vez, lo cual quiere decir que si se administran 12 inhalaciones/24 horas, se esta haciendo una inhalación cada 2 h. En caso que esto fuera necesario, habría que consultar al médico, pues estaríamos en una crisis grave que imperativamente se debe revisar, evaluar y plantear el tratamiento oportuno.
- Respecto a la pregunta concreta de dosis máxima de budesonida diaria es de 1600 mcg/día en adultos y adolescentes, esto equivaldría a hacer 10 inhalaciones con este dispositivo.
A modo de resumen, es más prudente en caso de usar la terapia MART, indicar al adolescente y su familia que si precisa 6 o más inhalaciones por día (una cada 4 h) debe consultar de inmediato, pues algo no esta funcionando de modo correcto. Nos encontramos con un asma mal controlado y habría que revisar la técnica de inhalación y verificar la adherencia al tratamiento en primer lugar. Si esto es correcto hay que verificar que no existan comorbilidades que puedan estar influyendo en la evolución del asma.
