1. Introducción y justificación

LA Pulsioximetría es un método no invasivo, fácil de aplicar e interpretar, que mide la saturación porcentual de oxígeno en los tejidos (SpO2). Supone una estimación de la saturación de oxígeno de la hemoglobina arterial (SatO2). También puede cuantificar la frecuencia cardiaca (FC) y la amplitud del pulso

Es una herramienta cada vez más utilizada en el ámbito en Atención Primaria (AP) para el manejo de la sintomatología respiratoria sea cual sea su origen y en especial en la edad pediátrica. La pulsioximetría proporciona una monitorización instantánea, continua y no invasiva, asequible en AP. No requiere de un entrenamiento especial. Es fácil de usar. Es fiable en el rango de 80-100% de saturación, que es el más interesante en la práctica clínica. Además, informa sobre la frecuencia cardiaca. Existe una gran variedad de artefactos y situaciones que pueden afectar a la correcta lectura del aparato.

Actualmente, la oximetría de pulso se utiliza de forma rutinaria en una amplia gama de entornos clínicos, desde la atención hospitalaria hasta la atención primaria y la monitorización domiciliaria.

Se hace necesaria la descripción de conceptos clave tanto de sus fundamentos técnicos como de utilización para una medición correcta y fiable.

2. Consideraciones técnicas

Para la determinación de la SpO2, el pulsioxímetro se sirve de la espectrofotometría. El dispositivo emite luz con dos longitudes de onda: de 640-660 nm (roja), y de 910-940 nm (infrarroja), que son características, respectivamente, de la oxihemoglobina (HbO2) y la hemoglobina reducida (Hb). En cada pulsación de la sangre arterial se transmiten valores lumínicos y se detecta, al mismo tiempo, la frecuencia cardiaca.

La mayor parte de la luz es absorbida, en una cantidad constante, por el tejido conectivo, piel, hueso y sangre venosa, produciéndose un pequeño incremento variable de esta absorción en la sangre arterial con cada latido. Esta cantidad variable de luz absorbida cambia de acuerdo con la cantidad de sangre en el lecho tisular y la presencia de HbO2/Hb. El dispositivo detecta las proporciones relativas de HbO2 y Hb a partir del cociente normalizado de luz transmitida (luz roja/ infrarroja). Cada valor, obtenido de este cociente, está relacionado con un valor concreto de SpO2, que el monitor calcula automáticamente.

Los componentes principales son:

  • Un monitor con pantalla, donde se recibe la información (SpO2, FC y amplitud de pulso).
  • Un sensor, conectado mediante un cable al monitor, conformado por un diodo emisor de luz (roja e infrarroja) y de un fotodiodo detector. El sensor se escogerá según la edad, el peso y la movilidad del paciente (puede ser una pinza o un sensor con cinta adhesiva)

Selección del tipo de sensor y el lugar donde se va a colocar:

En neonatos y lactantes pequeños: en la palma de la mano (figura 1)  o en el tobillo/dorso del pie, sujetando la sonda con una cinta adhesiva. (Figura 2)

Figura 1

figura 1 pulsioxim

Figura 2

figura 2 pulsioxim

En situaciones en las que la perfusión distal esté comprometida, puede colocarse en el lóbulo de la oreja. Otros lugares menos frecuentes son la lengua, las alas de la nariz y las mejillas en ámbito sanitario. Si a su vez se monitoriza la presión arterial, es importante no colocar el manguito de presión arterial en el mismo lado que el sensor, ya que se produciría la desaparición de la medición de la pulsioximetría.

Colocación del sensor: el componente emisor debe disponerse enfrentado al fotodiodo detector a ambos lados de un lugar perfundido (pulso arterial), que sea translucido. La distancia idónea entre ellos debe ser de unos 10-15 mm.

Para obtener un buen registro, los diodos emisor y receptor deben colocarse cuidadosamente enfrentados, con el niño tranquilo y obtener una buena señal de la onda del pulso durante al menos 30 segundos  (Figura 3)

Figura 3

figura 3 pulsioxim

En algunos dispositivos existe la opción de programar las alarmas para que avisen cuando se sobrepasen los límites superiores e inferiores de SpO2 y FC. Estos límites serán individualizados para cada paciente

Registro del procedimiento

Documente el procedimiento en la hoja de cuidados o en el registro electrónico de enfermería.

Los datos que debe incluir son:

  • Fecha, hora.
  • Valores de saturación y frecuencia cardiaca (con la periodicidad que requiera el estado clínico del paciente).
  • Lugar de colocación del sensor y cambio de localización del mismo en caso de que se haya producido

Luks y Swenson en su revisión: Pulse Oximetry for Monitoring Patients with COVID-19 at Home. Potential Pitfalls and Practical Guidance, concluyeron que aunque existen preocupaciones con respecto a la precisión de los dispositivos de pulso denominados “de dedo “o para uso domiciliario y los posibles problemas que pueden afectar los resultados medidos, la facilidad de uso y el bajo costo de estos dispositivos, los riesgos de hipoxemia silenciosa, los convierten en una opción razonable para monitorizar pacientes en situaciones de riesgo. No existen diferencias significativas en los resultados mostrados entre los oxímetros de pulso de uso médico y los de pulso de uso domiciliario homologados para el rango de saturación de oxígeno entre 90% a 99%.

Lipnick et al., evaluaron la precisión de 6 modelos de oxímetros de pulso de bajo costo y concluyeron también que el nivel de error en las mediciones aumentaba a partir de niveles de saturación real de oxígeno menores a 90%, y que el nivel de error era mayor para niveles menores de saturación.

3. Indicaciones

La principal indicación de la pulsioximetría es reconocer los estados subclínicos de hipoxemia en pacientes en quienes ésta es más probable.

  1. Valoración inicial y monitorización continua de pacientes que impresionan de gravedad: crisis comicial, disminución del nivel de consciencia, politraumatismo, sepsis, patología respiratoria y/o hemodinámica aguda. En el Anexo 1 se reflejan tablas de valoración de gravedad de bronquiolitis, crisis de asma y laringitis, donde la saturación de O2 es un parámetro de referencia.
  2. Evaluación de la necesidad de oxígeno suplementario y variar las concentraciones de este según sus necesidades.
  3. Monitorización de los procedimientos de Urgencias que requieren sedoanalgesia.
  4. En pacientes con patología respiratoria aguda (bronquiolitis, bronquitis, laringitis) ayuda a valorar, junto con los datos clínicos, la severidad de los episodios. Determinará, mediante distintas escalas de valoración, el tratamiento y/o conducta más adecuados. Esta situación es aplicable tanto en consulta normal como urgente.

En el Anexo 2 se contemplan recomendaciones para las familias para utilización de los dispositivos de uso domiciliario en las que se haya indicado.

  1. Monitorización continuada en domicilio de pacientes con patología respiratoria crónica.

4. Factores que dificultan una toma fiable

Hay una serie de patologías y tratamientos que pueden afectar a los resultados de la pulsioximetría en edad pediátrica:

  1. La mala perfusión periférica por el frío ambiental, la disminución de la temperatura corporal, la hipotensión, la vasoconstricción son las causas más frecuentes de error, ya que es imprescindible para que funcione el aparato, la existencia de flujo pulsátil.
  2. Anemias intensas (valores de hemoglobina inferiores a 5mg/dl).
  3. El aumento de las pulsaciones venosas secundario a insuficiencia cardíaca derecha, la insuficiencia tricúspide, el aumento de presión por torniquete o manguito de presión sobre el sitio del sensor de oximetría, etc., interfieren las mediciones y pueden dar lugar valores falsamente bajos.
  4. Tratamientos con dapsona, nitratos, nitroprusiato, lidocaína o medicaciones vasoconstrictoras.
  5. Dishemoglobinemias: la carboxihemoglobina (intoxicación por monóxido de carbono) y la metahemoglobina absorben longitudes de onda similares a la oxihemoglobina. Para estas situaciones son necesarios otros dispositivos como CO-oxímetros.
  6. La utilización de contrastes intravasculares puede dar lugar a valores falsos de saturación durante varios minutos después de su inyección y pueden afectar la exactitud de la medición hasta su total eliminación, si estos contrastes absorben luz de una longitud de onda similar a la de la hemoglobina.
  7. La hemoglobina fetal, la ictericia (hasta valores de 20 mg/ ml) y la fístula arteriovenosa (salvo que produzca isquemia distal) no interfieren en las mediciones de la SaO2 de los pulsioxímetros.
  8. Nivel de batería bajo

5. Consideraciones especiales en la utilización

  • No tiene contraindicaciones absolutas, pero pierde fiabilidad en pacientes con SpO2 < 70%. Es el caso de los niños con ciertas cardiopatías congénitas o hipertensión pulmonar.
  • La monitorización con pulsioxímetro no evalúa la presencia de dióxido de carbono, de modo que puede suceder que una correcta saturación enmascare una hipercapnia importante, sobre todo en pacientes con oxigenoterapia.
  • Si hay mala calidad de la señal o artefactos debido a movimientos del paciente, reubique el sensor a una zona con menos movilidad.
  • Si el sensor es para uso múltiple de pacientes debe limpiarse entre las aplicaciones de acuerdo a las normas locales y las recomendaciones del fabricante
  • No utilice el sensor de un fabricante con un pulsioxímetro de otro sin verificar que sean compatibles.
  • No sumerja el sensor ni el equipo en soluciones de limpieza ni lo esterilice.
  • No colocar el sensor del pulsioxímetro en el mismo lado que el manguito de la tensión arterial.
  • En caso de luz ambiental excesiva (fototerapia, xenón, infrarrojos, fluorescentes, lámparas de quirófano o fibra óptica), proteja el sensor con un material opaco para evitar valores falsamente altos.
  • Puede haber lecturas incorrectas en pacientes con piel oscura o pigmentada

6. Algoritmo de actuación

Indicaciones principales: valorar gravedad, tomar en cuenta factores que limitan la medición y registrar el valor en la historia clínica.

algoritmo pulsioximetria

 

 

 

 

 

Anexo 1: Escalas de evaluación de gravedad con manejo de pulsioximetría de patologías respiratorias prevalentes

 

anexo 1 pulsioximettia

 

anexo 2 pulsioximettia

anexo 3 pulsioximettia

 

Anexo 2: Recomendaciones para uso de pulsioximetría en el hogar

  1. El pediatra indicará si es recomendable y el valor objetivo de saturación para el niño/a.
  2. Usar oxímetros de dedo homologados; evitar apps de smartphone como sustituto.
  3. Puede usarse en reposo o durante actividad (caminar, ejercicio leve).
  4. Vigilar nivel de batería; no sumergir el dispositivo en agua.
  5. Esmaltes de uñas oscuros y uñas postizas pueden alterar la lectura.
  6. Si dedos fríos, calentar manos para mejorar perfusión antes de medir.
  7. Obtener señal estable durante al menos 30 s con el niño tranquilo antes de registrar.
  8. En crisis asmática grave, la SpO2 puede ser inicialmente normal; acudir si hay dificultad respiratoria, sibilancias o taquicardia.

Bibliografía

  1. Andrew M. Luks 1y Erik R. Swenson  Pulse Oximetry for Monitoring Patients with COVID-19 at Home. Potential Pitfalls and Practical Guidance. Ann Am Thorac Soc. 2020 September; 17(9): 1040–1046.
  2. Michael Lipnick1, John R Feiner , Pablo Au , Michael Bernstein , Philip E Bickler. The Accuracy of 6 Inexpensive Pulse Oximeters Not Cleared by the Food and Drug Administration: The Possible Global Public Health Implications. Anesth Analg 2016 Aug;123(2):338-45.
  3. Herráiz Gastesi Empleo de la pulsioximetría en Atención Primaria Form Act Pediatr Aten Prim. 2016;9(2):93-6
  4. Monitorización de constantes: pulsioximetría. Ana Martínez Serrano. La Paz. Madrid. 2018
  5. Aspectos técnicos y regulatorios sobre el uso de oxímetros de pulso en el monitoreo de pacientes con COVID-19.2020
  6. Benito Fernández, : Cap. 4: Pulsioximetría. En: Tratado de urgencias en Pediatría. Benito, J.; Luaces, C.; Mintegi, S. y Pou, J. Ediciones Ergon. 2005.
  7. Raghda Al-Halawani, Peter H Charlton, Meha Qassem, Panayiotis A Kyriacou  A review of the effect of skin pigmentation on pulse oximeter accuracy. Physiol Meas 2023 Jun 1; 44(5) :05TR01

 

 

 

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