¿Debo suspender el LABA (Long acting beta agonist) cuando uso SABA (short acting beta agonist) en MDI (Metered Dose Inhaler) en reagudizaciones?
Partiiendo de la base de que los LABA sólo se deben administrar en combinación con glucocorticoide inhalado, según la GINA cuando un paciente tiene una crisis asmática y está en tratamiento con LABA diferente a formoterol + glucocorticoide inhalado se recomienda administrar el SABA para rescate y no suspender el tratamiento de base.
Con el dispositivo Accuhaler que combina fluticasona y salmeterol, la dosis mínima del LABA es 50, no así con el dispositivo MDI inhalador, en el que la dosis de salmeterol es de 25 y cambia la fluticasona. En este caso, ¿debo indicar siempre 2 puff mínimo de fluticasona 50/salmeterol 25, cada 12 horas?
Respuesta
Cuando se pauta la combinación GCI/LABA hay que fijarse siempre en la dosis mínima de glucocorticoide eficaz que se quiere usar, es decir, si queremos poner dosis medias de fluticasona y la pautamos usando MDI de 50 mcg de fluticasona y 25 mcg salmeterol, recomendaremos entonces 2 puff cada 12 horas para conseguir 200 mcg de fluticasona al día. Pero si lo que queremos son dosis bajas con el mismo dispositivo GCI/LABA de fluticasona 50 mcg/25 mcg salmeterol la pauta sería 1 puff cada 12 horas para conseguir 100 mcg de fluticasona al día.
¿Cuándo priorizar el uso de la terbutalina sobre el salbutamol?
Los dos beta agonistas de acción corta, salbutamol y terbutalina son equiparables en eficacia y seguridad. El criterio para elegir uno de los dos se basa en la disponibilidad del dispositivo de inhalación, de la edad y entrenamiento del paciente y de la clínica que presente. Desde hace unos años, en España no hay comercializado ningún dispositivo de aerosol presurizado (MDI) de terbutalina, por lo que sólo está disponible en sistema de polvo seco (turbuhaler). Salbutamol está disponible en MDI y ahora también en una presentación de polvo seco (sistema novolizer) no financiada.
En esta situación se debe recordar que:
1) Todo niño con asma y su familia debe ser entrenado y disponer de salbutamol con cámara espaciadora para el rescate de las crisis y alivio de los síntomas.
2) En las crisis leves y moderadas es de elección utilizar salbutamol MDI con cámara espaciadora adecuada a la edad.
3) En una crisis leve, en un niño mayor de 6 años, previamente entrenado en el uso del dispositivo de polvo seco (y sólo si no está disponible el MDI con cámara), puede utilizarse salbutamol o terbutalina de rescate.
4) En mayores de 6 años, se puede iniciar el entrenamiento en el sistema de polvo seco. Si la técnica es correcta prescribir el inhalador y comprobar la técnica en cada visita de seguimiento. Los pacientes suelen preferir este sistema, que es más discreto que el MDI + cámara, para su uso en la escuela o las actividades deportivas Terbutalina o salbutamol también son el tratamiento de elección para prevenir y tratar el broncoespasmo por ejercicio.
5) El sistema MDI con cámara espaciadora es, según todas las guías, de elección en las crisis leves y moderadas. El sistema turbuhaler requiere un flujo inspiratorio de 30-60L/m que no siempre se alcanza en las crisis, por eso es una alternativa sólo en las leves, si no está disponible el MDI con cámara porque el uso de un MDI con cámara proporciona un mejor depósito pulmonar del broncodilatador.
6) La eficacia broncodilatadora depende por tanto del dispositivo de inhalación y del depósito pulmonar del fármaco conseguido. Fuera de las crisis, ambos sistemas (MDI + cámara y dispositivo turbuhaler) son igual de eficaces y seguros para administrar el tratamiento preventivo inhalado. Si se realiza una prueba con ambos sistemas de inhalación y un placebo, se puede comprobar que respirar a través de una cámara requiere mucho menos esfuerzo inspiratorio que a través de un dispositivo turbuhaler. Mas información en los Protocolos del Grupo de Vías Respiratorias (Dispositivos de inhalación y Crisis de Asma)
Más preguntas sobre salbutamol
Es tradición en mi ciudad combinar budesonida y salbutamol en crisis (2 puff de cada uno de los medicamentos cada 4,6,8 h.), sin embargo no logro encontrar bibliografía que apoye este uso. Quienes lo promulgan defienden que hay una "sinergia", que como digo, no encuentro recogida por ningún ensayo clínico. ¿Pueden ayudarme?
Respecto al uso de los corticoides inhalados en la crisis aguda la guía Británica 2016 es contundente "No hay evidencia para recomendar el uso de CI como alternativa al corticoide oral" y "No hay evidencia de que aumentar la dosis de CI sea eficaz en el tratamiento de la reagudización de asma". A la misma conclusión llegan nuestros compañeros redactores del protocolo "Calidad en la Prescripción Crisis de Asma" en el que hacen una extensa revisión y concluyen "Actualmente no hay pruebas suficientes de que los CI puedan sustituir a los corticoides sistémicos en el tratamiento de la crisis de asma en el niño. Se necesita más investigación para aclarar cuál sería el fármaco, la dosis y el dispositivo de inhalación más adecuado y poder definir qué pacientes tienen más probabilidad de beneficiarse de esta terapia". Por otro lado un ECA que compara la efectividad de incrementar la dosis de CI frente a mantener la dosis habitual como parte del plan de acción al comienzo de las crisis asmática, no encuentra diferencias en la necesidad de tratamiento de rescate con corticoides sistémicos o en el riesgo de efectos adversos en los pacientes aleatorizados para recibir CI con dosis incrementadas comparado con los pacientes con dosis estable de mantenimiento. Sin embargo, no hay datos disponibles para población pediátrica exclusivamente. En los menores de 6 años no hay ensayos sobre la eficacia de doblar los CI al principio de una reagudización. Otra cosa distinta es el uso de budesonida y formoterol como mantenimiento y rescate, que en adultos y adolescentes ha demostrado ser eficaz en prevenir crisis graves al compararlo con la misma asociación de mantenimiento y beta-2 agonista de acción corta (BAC) de rescate y con budesonida de mantenimiento + BAC de rescate. Probablemente la precocidad del tratamiento, más que la dosis de budesonida o de formoterol, es lo que condiciona la buena respuesta. Sin embargo sí que se ha demostrado que el uso preventivo de altas dosis de CI al comienzo de los síntomas es efectiva en cuanto a reducir la gravedad y la duración de la crisis en preescolares con asma moderada grave inducida por virus. Pero no se aconseja usar esta estrategia por el riesgo de efectos secundarios y en todo caso debería limitarse a niños seleccionados que no alcanzan el control con CI diario.
Bibliografía
En algunas prescripciones de mi servicio de alergia, también he visto aconsejar la administración de salbutamol inhalado de rescate, con la indicación de que si precisara de éste durante 3 días ó más, deberían de añadir budesonida inhalada en dos dosis diarias durante 15-30 días ¿hay alguna evidencia?
También me gustaría preguntar, si el comienzo del efecto antiinflamatorio y por tanto preventivo de los CI es a partir de sobre los 20 días, como antes se consideraba? Sobre todo cuando decidimos utilizarlos en sibilancias recurrentes en preescolares. ¿Sigue siendo útil el dato de unos 20 días, para comentárselo a los padres ?
Tampoco en este tema que planteas hay un criterio unánime. Más que un número fijo de días se propone un intervalo de tiempo, variable según las fuentes consultadas. El inicio de la acción de los corticoides inhalados oscila entre 1-4 semanas, Pero la eficacia depende de otros factores, como la gravedad del asma, la técnica inhalatoria, la adherencia a la pauta recomendada. La duración de la prueba terapéutica en este grupo de niños pequeños con sibilantes recurrentes, varía entre al menos 4-6 semanas hasta 2-3 meses según las fuentes. Así que respondiendo a tu pregunta, quizá sea mejor ampliar el plazo de respuesta hasta las 4-6 semanas, para asegurar un tiempo suficiente para todos los casos en los que ésta se vaya a producir. Y esperar que en la siguiente revisión acudan los padres y nos informen que desde las primeras semanas han observado cambios en el niño, que los síntomas han mejorado y que la calidad de vida de la familia está mejorando. Para todos, ese es un gran momento pediátrico! "Nuevas investigaciones demuestran que el uso de CI reduce el número de hospitalizaciones cuando no se han asociado Corticoides Sistémicos, e incluso añadidos a estos últimos, motivo por el cual en la última edición de la Global Initiative for Asthma (GINA) ya se mencionan en el tratamiento agudo del asma. El efecto parece deberse a un mecanismo de acción no genómico de los CI, en el músculo liso de los vasos sanguíneos de la vía aérea, que se inicia minutos después de la inhalación, reduciendo el flujo sanguíneo. Es de corta duración, dosis dependiente y reversible " (Gimeno Díaz de Atauri A, Rivas Juesas C. Añadir corticoides inhalados al tratamiento habitual de la crisis asmática podría disminuir la hospitalización. Evid Pediatr 2013?9:11)
¿Qué papel tiene el Bromuro de Ipratropio en crisis sibilantes? ¿Se puede sustituir al salbutamol en niños con cardiopatía o el salbutamol se utilizaría
como primera opción en cualquier caso?
El papel del bromuro de ipratropio está para las crisis asmáticas graves y en las moderadas que no han respondido al tratamiento inicial con β2 agonistas de acción corta (BAC) y en ningún caso debe sustituir al β2 agonista ni al corticoide por vía sistémica. (1,2) Su beneficio es más evidente en los pacientes más graves. Se debe usar al inicio del tratamiento, durante las dos primeras horas como coadyuvante del BAC porque la combinación de ambos produce mayor broncodilatación que cada uno de los fármacos por separado, un mayor incremento del FEV1 y reducción del riesgo de ingreso hospitalario en niños con crisis de asma moderada y grave. Su efectividad es en la fase aguda, más allá no proporciona beneficios adicionales. Por otro lado, se aconseja precaución en el uso de salbutamol en niños con cardiopatías graves, la dosis debe de ser adecuada a la gravedad, pueden ser suficientes 2 a 4 pulsaciones (200 a 400mcg) en crisis leves, en moderadas y graves se evalúa frecuentemente la respuesta, utilizando la dosis justa. El uso de salbutamol nebulizado produce mayor aumento de la frecuencia cardiaca que la administración con cámara de inhalación, aspecto a tener en cuenta sobre todo en estos niños. Se aconseja no prescribir bloqueantes no selectivos como el propanolol junto a salbutamol (según Ficha técnica)
Bibliografía
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