Autor:
Grupo de Vías Respiratorias de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria.

Redactores:
Isabel Reig Rincón de Arellano (Valencia)
Mar Duelo Marcos (Madrid)
María Isabel Moneo Hernández (Aragón)

Revisión por pares:
Lidia Martínez Virumbrales, (País Vasco), Isabel Mora Gandarillas (Asturias), Alberto Bercedo Sanz (Cantabria), Carmen Rosa Rodríguez Fernández-Oliva (Canarias), Gimena Hernández Pombo (Cataluña), Manuel Praena Crespo (Andalucía), Juan Carlos Juliá Benito (Comunidad Valenciana), María Ángeles Carrasco Azcona (Comunidad de Madrid), Jessica Belles Miralles (Aragón), María Camino Serrano (Comunidad de Madrid), María Teresa Guerra Pérez (Andalucía), María Cinta Valldeperez Baiges (Cataluña), Maite Asensi Monzó (Comunidad Valenciana), Águeda García Merino (Asturias), José Antonio Castillo Laita (Aragón), Isabel Úbeda Sansano (Comunidad Valenciana), Pilar Ortiz Ros (Comunidad de Madrid), Inmaculada Correa Ruiz (Andalucía) Enrique Llerena Santacruz (Cataluña)

Fecha de publicación:
5 de julio de 2024

Cómo citar este documento técnico:
Reig Rincón de Arellano I, Duelo Marcos M, Moneo Hernández MI, y Grupo de Vías Respiratorias. El pediatra de AP y el tabaco. Protocolo del GVR (publicación P GVR 8) [consultado día/mes/año]. Disponible en: https://www.respirar.org/index.php/protocolos

NOTA
Los conocimientos científicos en que se basa el ejercicio de la medicina son constantemente modificados y ampliados por la investigación. Los textos médicos con frecuencia se ven pronto superados por el desarrollo científico. Los autores y editores de este documento han procurado en todo momento que lo que aquí se publica esté de acuerdo con los más exigentes principios aceptados hoy día para la práctica médica. Sin embargo, siempre cabe la posibilidad de que se hayan producido errores humanos al presentar la información. Además, avances en los conocimientos científicos pueden hacer que esa información se vuelva incorrecta algún tiempo después. Por estos motivos, ni los autores, editores, u otras personas o colectivos implicados en la edición del presente documento pueden garantizar la exactitud de todo el contenido de la obra, ni son responsables de los errores o los resultados que se deriven del uso que otras personas hagan de lo que aquí se publica. Los editores recomiendan vivamente que esta información sea contrastada con otras fuentes consideradas fiables. Especialmente en lo relativo a la dosificación e indicaciones de los fármacos, se aconseja a los lectores que lean la ficha técnica de los medicamentos que usen, para asegurar que la información que se proporciona en este documento es correcta. Este documento está dirigido a profesionales sanitarios y no a público general.

Introducción

El tabaco es la primera causa mundial de muerte prevenible. Cada año mata a cerca de 6 millones de personas y causa enormes pérdidas económicas. El tabaquismo pasivo o exposición al humo del tabaco (EHT) es la tercera causa de morbimortalidad evitable en nuestro medio.

El consumo de tabaco es un problema que también compete al pediatra. Dado el riesgo elevado de la población infantil a la exposición al humo del tabaco y debido a que la edad más frecuente de inicio del consumo es la adolescencia, el Pediatra de Atención Primaria (PAP) tiene un papel primordial en el abordaje del tabaquismo pasivo y activo.

Las estrategias adoptadas internacional y nacionalmente han conseguido aumentar la percepción social del efecto nocivo del humo del tabaco. Transcurridos 7 años de la puesta en marcha de la ley que limitó el consumo de tabaco en lugares públicos en nuestro país, y 5 años desde la elaboración de un primer documento del papel de Pediatra de AP en el abordaje de tabaquismo hemos realizado una revisión que exponemos en el siguiente documento. Su objetivo es hacer una puesta al día de:

• el nivel de   implantación  de   las distintas medidas antitabaco.
• los cambios epidemiológicos en la epidemia de tabaquismo.
• si existen nuevas evidencias de daño atribuibles al EHT.
• cambios en las    estrategias   de intervención con los fumadores.
• variaciones en los   patrones  de consumo entre los adolescentes.
• novedades en el     enfoque   del tabaquismo en adolescentes.

Medidas mundiales para el control del tabaquismo

Debido a todos los riesgos asociados al tabaquismo activo y pasivo, y a la elevada mortalidad que se les atribuye, en el año 2003 la Organización Mundial de la Salud (OMS) impulsó políticas preventivas para el control del tabaquismo mediante el Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco (CMCT OMS)¹. Este convenio entró en vigor en febrero de 2005 y desde entonces se ha convertido en uno de los tratados más ampliamente adoptados en la historia de las Naciones Unidas, suscrito por más de 180 Estados miembros que acogen al 90% de la población mundial. Este tratado reafirma el derecho de las personas a la mejor salud posible y tras él se pusieron en marcha las seis medidas de políticas sanitarias más coste-efectivas para el control de la epidemia de tabaquismo.

Estas medidas fueron utilizadas por la OMS en lo que se ha denominado estrategia «MPOWER», acrónimo en inglés de sus seis acciones constituyentes:

1. Monitor: monitorizar el consumo de tabaco y las políticas de prevención.
2. Protect: proteger a la población del
3. Offer: ofrecer ayuda para dejar el
4. Warn: advertir de los peligros del
5. Enforce: hacer cumplir las prohibiciones sobre publicidad, promoción y patrocinio del tabaco.
6. Raise: aumentar los impuestos al

En el decenio transcurrido desde la introducción de MPOWER y el inicio de la vigilancia de sus progresos, se han registrado avances considerables en la adopción de políticas firmes de control del tabaco en todas las regiones del mundo y en países de todos los niveles de ingresos.

Sin embargo, aunque los progresos en la aplicación de las políticas integrales de control del tabaco han sido constantes, no han sido suficientes para poner fin a la epidemia de tabaquismo. Si bien el consumo de tabaco ha descendido en algunos países y regiones, con el crecimiento demográfico el número absoluto de fumadores todavía no desciende².

A medida que las ventas de cigarrillos han ido disminuyendo, las empresas tabacaleras han ido comercializando de manera agresiva nuevos productos, como los cigarrillos electrónicos y los productos de tabaco calentado, y presionan a los gobiernos para que limiten su regulación. Su objetivo es sencillo: enganchar a otra generación a la nicotina. No podemos permitir que eso suceda¹.

Epidemiología del consumo de tabaco en España

Según los datos del estudio EDADES 2022 el tabaco es la segunda sustancia psicoactiva más extendida entre la población de 15 a 64 años en España, registrándose que el 69.6% ha fumado tabaco alguna vez en su vida. Esta prevalencia apenas ha cambiado con respecto al año 2013 y continúa por encima del 69% tal y como comenzó a observarse desde 2009⁷.

El primer consumo de tabaco se produce a los 16,4 años por término medio, sin que a lo largo de la serie se hayan contemplado cambios notables en este sentido. Por otra parte, 4 de cada 10 individuos reconocen haber fumado tabaco en el último año y un 30 % de la población fuma a diario. La prevalencia del consumo de tabaco es mayor en hombres que en mujeres.

Repercusión sanitaria de la disminución del humo ambiental

En una revisión publicada en 2016⁸ con datos de 21 países se identificó pruebas de calidad moderada de que existen beneficios a partir de la promulgación de leyes nacionales que prohíben el acto de fumar con mejores resultados de salud a partir de la reducción de las exposiciones pasivas al humo del cigarrillo, específicamente en las enfermedades cardiovasculares. También hubo pruebas de calidad baja de una reducción en la mortalidad     por      enfermedades relacionadas con el hábito de fumar. Las pruebas sobre los resultados de salud perinatales y respiratorios no son consistentes, aunque los datos provenientes de países anglosajones con elevada incidencia de asma habían aportado inicialmente datos de mayor significación⁹.

En nuestro país existe una revisión de 2017 que muestra una disminución de los ingresos por enfermedad respiratoria en adultos¹⁰ y otra que comprueban una disminución de las tasas de prematuridad y bajos pesos coincidiendo con las leyes que limitan el consumo público especialmente en los lugares de trabajo¹¹.

Hay algunos estudios sobre mortalidad respiratoria, infección respiratoria que en sus resultados no demuestran, por el momento, evidencias concluyentes. Se puede resumir, por lo tanto, que es importante continuar investigando la efectividad de los espacios públicos sin humo, particularmente en áreas como la pediátrica que puedan contribuir aumentar la evidencia disponible.

Nuevas evidencias de los efectos dañinos del humo ambiental

En el documento publicado por el Surgeon General de los EEUU en 2014¹² se detalla pormenorizadamente las evidencias en las relaciones entre el consumo de tabaco y las distintas patologías, resumidas en la figura 1 y las nuevas evidencias con respecto al tabaquismo pasivo, resumidas en la figura 2.

 El nivel de la exposición que sufre intraútero el hijo de una madre fumadora es equivalente al de un fumador activo. Los efectos en el crecimiento fetal y la asociación con defectos cardíacos, anomalías en las extremidades, anomalías en el tubo digestivo y defectos oro faciales ya estaban descritos previamente, pero en la última revisión se concluye que el EHT tiene un efecto causal. Los efectos en la madre gestante no fumadora, pero expuesta al humo del tabaco, se limitan de forma clara a un aumento de los partos prematuros y bajos pesos al nacimiento y un aumento del 1,2 al 2,6 en el riesgo de anomalías congénitas. Se han postulado también efectos sobre el neurodesarrollo del hijo de madre fumadora, se han encontrado alteraciones demostrables por neuroimagen y se ha relacionado con diversos trastornos de comportamiento entre ellos TDAH; se precisan más estudios y de mejor calidad para reforzar esta causalidad, pero como ya se advierte en la revisión de 2018¹³ el efecto del tabaquismo de una madre gestante puede tener consecuencias adversas duraderas en el desarrollo cerebral de su hijo.

El efecto de la reducción del humo del tabaco sobre el Síndrome de la muerte Súbita del Lactante (SMDL) es claro y se postula que con un aumento del 1% de hogares libres de humo, se consigue una reducción del 0,4% de SMDL.

El efecto de EHT y las enfermedades respiratorias en la infancia está bien establecido con aumento en las infecciones respiratorias, sibilantes recurrentes, otitis y asma en la infancia y con menor claridad en el asma y la alteración de la función pulmonar en la edad adulta.

En cuanto a la repercusión del tabaquismo pasivo y los canceres en la infancia tardía o en la edad adulta hemos de considerar la EHT generalmente comienza mucho antes en la vida que el tabaquismo activo, y la duración de la exposición a los carcinógenos ocurre durante un período de tiempo más largo. Los datos son claros con respecto a leucemias y linfomas, pero contradictorios con respecto a otro tipo de tumores como cáncer de pulmón, páncreas o mama.

A pesar de estas evidencias, no hay demasiados estudios en los últimos años en nuestro país sobre la infancia y la EHT¹⁴, incluso en niños con enfermedades respiratorias que requirieron ingreso no se interroga a los padres sobre la exposición al humo del tabaco¹⁵. Por otra parte, se han editado nuevas publicaciones para concienciar del papel del pediatra en el abordaje del tabaquismo¹⁶ o desarrollado iniciativas como la celebración del I^er Curso nacional de tabaquismo en Pediatría que concluyó con la elaboración de un documento de compromiso que debería estar presente en todas las consultas de pediatría¹⁷(Anexo I)

Estrategias de intervención social

Uno de los temores que existían tras la promulgación de las leyes que regulaban el consumo de tabaco en los lugares públicos, es que esto indujese a que aumentase el consumo en los hogares, aumentando por tanto la exposición de los niños, sobre todo de los más pequeños. Sin embargo, hay una fuerte evidencia que las leyes han inducido un aumento de la percepción del riesgo del tabaquismo pasivo y un aumento de los hogares libres de humo^18-21.

La exposición pasiva al tabaco no se limita exclusivamente al humo de segunda mano, sino también al humo de tercera mano (HTM). El HTM, que es conocido como la combinación de gases y partículas que, tras haber fumado, persisten en las superficies (cojines, alfombras) en el cabello, en la piel y ropa que resulta particularmente peligrosa en la población pediátrica ya que pasan mucho tiempo en sus hogares o en coches.
Y gracias a las políticas de control de tabaco la exposición al humo ambiental del tabaco o humo de segunda mano (HSM) en la población española ha disminuido y esto ha mejorado la salud de toda la población. (Tabla 1)

Tabla 1 Principales recomendaciones para la reducción en la exposición al humo de tercera mano

¿Hay algún estilo educativo más protector frente al tabaquismo?

Una revisión Cochrane sobre la eficacia de las intervenciones en las familias aporta pruebas de calidad moderada que indican que las intervenciones familiares pueden tener un efecto positivo sobre la prevención primaria en los niños y adolescentes, Parece que la crianza con autoridad sujeta a normas, tendría un efecto protector frente a la crianza autoritaria o no supervisada²²

Estrategias de intervención en la consulta

Aunque se ha demostrado que las intervenciones con asesoramiento breve son eficaces para el abandono del tabaco en adultos cuando son administradas por médicos, este hecho no puede extrapolarse a los adultos como padres en ámbitos de salud infantil. Una reciente revisión²³, que analiza intervenciones con niños desde el nacimiento hasta los 12 años en ámbitos sanitario y educativo, valora 78 estudios de los cuales sólo 26 comunican un resultado beneficioso en cuanto a la disminución en la exposición. Aunque se han utilizado varias intervenciones, incluida la educación paterna y los programas de asesoramiento, para tratar de reducir la exposición de los niños al humo del tabaco, su efectividad no se ha demostrado claramente. La revisión no pudo determinar si alguna intervención redujo el hábito de fumar en los padres y la exposición de los niños de forma más efectiva que otras, aunque se identificaron siete estudios que concluían que las entrevistas motivacionales o el asesoramiento intensivo proporcionados en el ámbito clínico fueron efectivos²³.

En este contexto, a la espera de estudios que nos aporten más evidencias, las recomendaciones en cuanto a cómo debe hacer el pediatra en el abordaje del tabaquismo pasivo propondríamos las realizadas por la Academia Americana de pediatría (AAP)²⁴:

1. Preguntar por consumo de tabaco y exposición al tabaco en las visitas de seguimiento y de consulta por enfermedades que pueden ser causadas o exacerbadas por la exposición al humo de tabaco. Recomendación fuerte.

2. Incluir la prevención del consumo de tabaco anticipándose. Recomendación fuerte.

3. Abordar la dependencia al tabaco de madres, padres y cuidadoras/es como parte de la atención pediátrica. Recomendación fuerte.

a. Recomendar tratamiento para la dependencia al tabaco a madres/padres/cuidadores fumadores. Recomendación fuerte.

b. Implementar sistemas para identificar y ofrecer consejo, tratamiento, recomendaciones de tratamiento y/o derivación a padres/madres dependientes del tabaco.

4. Ofrecer tratamiento para la dependencia al tabaco a adolescentes que quieren dejar de fumar. Recomendación fuerte.

a. Puede considerarse tratamiento farmacológico para la dependencia tabáquica en adolescentes con dependencia moderada o severa que quieren dejar de fumar. Opcional.

5. Ofrecer derivación a los recursos para dejar de fumar a personas con dependencia al tabaco. No recomendar dispositivos electrónicos de liberación de nicotina para el tratamiento de la dependencia al tabaco. Recomendación fuerte.

6. Atender los potenciales síntomas neuropsiquiátricos del tratamiento de la dependencia al tabaco. 

7. No recomendar dispositivos electrónicos de liberación de nicotina para el tratamiento de la dependencia al tabaco. Recomendación fuerte.

8. Si las fuentes de exposición al tabaco de un niño/a no pueden ser eliminadas, dar consejo acerca de estrategias para reducir en el niño la exposición al humo de tabaco. 

Prevención y tratamiento del tabaquismo en los adolescentes

Debido a la gran dependencia que crea la nicotina y a los factores sociales unidos a fumar, el inicio del tabaquismo en la adolescencia está estrechamente ligado con el tabaquismo persistente en la edad adulta. Si no se fuma en la adolescencia, es poco probable hacerlo después. Además, una vez que se establece el tabaquismo, dejarlo es un desafío y la probabilidad de dejar de fumar es inversamente proporcional a la edad de inicio.

El 90% de los fumadores adultos fumaron su primer cigarro antes de los 18 años, y prácticamente todos antes de los 26 años.

Cerca del 80% de las personas que comienzan a fumar en la adolescencia continuarán fumando en la edad adulta^25-27 y un tercio de estas personas morirán prematuramente por una enfermedad relacionada con el tabaco; además, es un factor de riesgo para el consumo de cannabis y otras drogas. En la mayoría de las poblaciones, la prevalencia del tabaquismo aumenta desde la adolescencia temprana a la tardía, y es bastante estable a partir de entonces, con casi el mismo número de personas que inician el hábito de fumar y lo dejan²⁶. El tabaquismo generalmente es más frecuente entre los grupos con niveles socio económico y de educación más bajos.

Tabaco y Cannabis. Según Naciones Unidas, España está a la cabecera del consumo mundial de cannabis²⁸. Más del 10% de la población entre 15 a 64 años ha consumido cannabis en el último año. En España el Proyecto EVICT (evidencias cannabis tabaco) tiene como objetivos investigar, evidenciar y aumentar el conocimiento del binomio cannabis-tabaco y promover políticas de abordaje del poli-consumo cannabis- tabaco. Según su informe²⁹ el consumo de tabaco y de cannabis se inicia en la adolescencia, y es muy prevalente en la población general, especialmente entre los jóvenes. Los datos epidemiológicos sobre el uso de tabaco, cannabis y alcohol en España muestran una fuerte relación del uso entre las tres sustancias. El cannabis no se ha considerado factor de riesgo para consumir tabaco porque tradicionalmente el inicio de su consumo era posterior al tabaco, pero hay estudios que demuestran lo contrario, inicio del cannabis y paso al tabaco y hay evidencia de que el inicio puede ser conjunto, y que la influencia ocurre en los dos sentidos.

El debate público sobre el cannabis en temas, como el uso medicinal, su legalización, la apertura de clubes sociales…, genera confusión y duda en los padres y educadores sobre cómo abordar el tema.

Varios autores coinciden que fumar tabaco y cannabis conlleva mayores problemas de salud que fumar solo tabaco. Se recomienda tratamiento conjunto del tabaco y el cannabis, bien simultáneo o secuencial. Existe evidencia de que la abstinencia dual (tabaco- cannabis) predice mejores resultados.

Manejo en Atención Primaria

Los pediatras y la enfermería de AP tenemos un importante papel en facilitar el abandono del hábito de fumar de los padres para su beneficio y para que sus hijos no respiren humo de tabaco, evitar el inicio del tabaquismo activo en los adolescentes, conseguir su abandono si fuman, y ¡hacer del hogar y del balcón un sitio libre de humos¡ ¡La población pediátrica es un objetivo fundamental en el que centrar los esfuerzos de salud pública para reducir el tabaquismo en los adultos!

Los sanitarios de AP tienen para las familias un papel especial como autoridad de salud, y hay evidencia de que los adolescentes ven a los médicos como la fuente preferida de información sobre el tabaquismo y el abandono del hábito de fumar.

Los pasos que recomiendan las Sociedades Pediátricas^30-34 para realizar un consejo eficaz para prevención del tabaquismo en AP se pueden resumir en una regla nemotécnica con cinco A (en inglés): averiguar, aconsejar, evaluar, ayudar y organizar el seguimiento. (Tabla 2)

Tabla 2 Método de las Cinco As para la prevención del tabaquismo de la American Academy of Pediatrics: Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange

1. Preguntar por hábitos de fumar en cada visita de salud y en enfermedades relacionadas con el tabaco. Preguntar sobre el uso de nicotina, de él y de sus compañeros. Utilizar preguntas abiertas e indirectas como, por ejemplo: 

• • ¿qué piensas de que tus compañeros fumen?, o
  • ¿fuma alguno de tus amigos?

No solo sobre tabaco, también e-cigarros y otras fuentes alternativas de nicotina que pueden dejar de mencionar si solo se pregunta por fumar²³. En cada visita dedicar tiempo a hablar con el paciente sin que los padres estén presentes. Explicar al adolescente las reglas de confidencialidad para facilitar la revelación y la discusión franca.

2. Aconsejar: explicar los riesgos para la salud de fumar. El consejo antitabaco breve de tan solo 3 minutos se ha mostrado eficaz en adultos con hasta el 5-6% de abandono a los 6 meses, que es una efectividad muy importante a un coste realmente bajo. Sin embargo, no existen pruebas de calidad que avalen la eficacia del mismo consejo en adolescentes. El consejo debe ser sencillo y personalizado, teniendo en cuenta las circunstancias clínicas y sociales del paciente. Ofrecer, pero no imponer nuestra ayuda y nuestro consejo³⁴.

A los adolescentes y padres que no fuman y a los que han tomado la decisión clara de “no fumar” hay que elogiar y dar recordatorios breves de los riesgos de salud del tabaco.

Los pacientes que están experimentando con el tabaquismo o que tienen factores de riesgo de iniciar tabaquismo, requieren más dedicación y seguimiento. Dar mensajes claros que describan los riesgos de salud y explicar que no existe ningún nivel seguro de consumo de tabaco. En lugar de centrarse en los efectos a largo plazo, se debe enfatizar los efectos inmediatos, la tos crónica, las exacerbaciones del asma, mayor riesgo de infecciones pulmonares, la aterosclerosis y el rápido desarrollo de dependencia de la nicotina.

Hay que destacar que fumar no se asocia con una pérdida de peso significativa, contrariamente a las creencias de los jóvenes²⁶y a pesar de la evidencia de que el dejar de fumar causa aumento de peso en los adultos.

Explicar específicamente el riesgo para la salud de las fuentes alternativas de nicotina (e-cigarrillo), que generan adicción a la misma³⁵.

Los niños con enfermedades crónicas, como el asma o la fibrosis quística, a menudo fuman a pesar de su especial vulnerabilidad³⁴. Fumar también tiene importantes riesgos de salud específicos para los pacientes con enfermedad de células falciformes, cáncer, diabetes mellitus y artritis idiopática juvenil. En estos adolescentes el consejo se debe personalizar con los riesgos específicos de la enfermedad subyacente.

3. Evaluar los factores de riesgo para iniciar el tabaquismo:

Actitudes y creencias: No tener una decisión firme de “no fumar” fue el mejor predictor de experimentar con el tabaco³⁶. La actitud hacia el tabaco está influida por:

Compañeros y familia: la presencia de fumadores en la red familiar o de amigos se asocia con una actitud menos negativa hacia el tabaco y es un importante factor de riesgo en la adolescencia^24,32,36. Rechazar un cigarro frente a la presión social es un desafío para muchos adolescentes; entre los fumadores ocasionales o diarios, solo el 44% estaba seguro de poder rechazar un cigarro en una fiesta. Los hábitos de los compañeros influyen poderosamente en el inicio y el cese del tabaquismo^36-39. Los esfuerzos para dejar de fumar de los padres pueden tener un impacto positivo en los esfuerzos de sus hijos. Los adolescentes cuyos padres dejaron de fumar tenían el doble de probabilidades de dejar de fumar, en comparación con aquellos cuyos padres continuaron fumando³⁷.

Comercialización: aunque la publicidad directa del tabaco está prohibida, los esfuerzos de comercialización indirectos y las imágenes positivas de fumar en los medios y las películas, teatro…tienen efectos importantes en los adolescentes²⁶.

Dependencia de la nicotina: es una sustancia fuertemente adictiva y los primeros síntomas de dependencia aparecen días o semanas después del consumo ocasional⁴⁰, los fumadores progresan a través de una secuencia de síntomas de adicción, "querer", luego "anhelar" y luego "necesitar" tabaco. La probabilidad de dependencia de la nicotina aumenta con la cantidad y la duración: los fumadores de más de 10 cigarros/día tienen síntomas de abstinencia más graves y el inicio precoz, en la adolescencia, hace más probable desarrollar dependencia grave y tasas bajas de “dejar de fumar” aunque estén motivados. Los jóvenes son particularmente vulnerables a volverse dependientes de  la  nicotina en comparación con los adultos²⁶. Hay muchas publicaciones sobre el impacto de la nicotina en el desarrollo del cerebro adolescente^39-41. La clave de la epidemia está en la adicción de la nicotina y se reafirma en un meta- análisis de más de 215 000 estudios que indican que 3 de cada 5 personas que prueban un cigarro se convierten en fumadores⁴⁰. A mayor dependencia de la nicotina menos probabilidades de dejar de fumar. Por lo tanto, la dependencia de la nicotina y los síntomas de su abstinencia interfieren en el éxito del adolescente de dejar de fumar, sugiriendo un papel potencial de la terapia de reemplazo de nicotina (TRN) en el tratamiento de adolescentes fumadores.

Control de peso: muchos adolescentes ven en fumar un medio para controlar el peso. Entre los adultos, dejar de fumar se asocia con un aumento de peso promedio de 7 kg. Los patrones del peso después de dejar de fumar en adolescentes no están bien caracterizados, pero el Surgeon General’s Report²⁶ concluye que no hay evidencia de que los fumadores jóvenes pesen menos o pierdan peso por su tabaquismo.

Disponibilidad de productos de tabaco con sabor y de fuentes alternativas de nicotina. La aparición en el mercado de fuentes de nicotina con sabor y otros productos nicotina atraen a los usuarios novatos. Los aromatizantes se parecen mucho a los dulces y son populares entre los jóvenes.

*e-Cigarro: conocido como sistema electrónico de administración de nicotina, está creciendo rápidamente entre los adolescentes y las variedades aromatizadas se eligen por más del 80% de los usuarios nuevos^37,42-44. Incluyen e- cigarros, narguiles, pipas, o atomizadores. Se ha comprobado que la dosis de nicotina varía ampliamente entre ellos⁴².

La evidencia acumulada sugiere que el uso de estos dispositivos a menudo precede al tabaquismo convencional en adolescentes, y es una puerta de entrada a la dependencia de la nicotina^41,44. En un estudio longitudinal el uso de e-cigarrillos en el último mes predijo el uso futuro de cigarros convencionales, con un riesgo de hasta 7 veces mayor que los que no lo usaron⁴⁴. La percepción de riesgo sobre el consumo esporádico del e-cigarrillo es inferior a la del tabaco tradicional en los adolescentes⁴⁵. Surgeon General’s Report²⁶ de EEUU informó que los e- cigarros no son inofensivos, la exposición a la nicotina durante la adolescencia puede causar adicción y dañar el cerebro en desarrollo⁴⁶. Dado que la percepción del riesgo de esta “nueva droga” es menor que para el tabaco convencional, sería recomendable intensificar la campaña en aquellos sectores más vulnerables al consumo del e-cigarrillo (adolescentes que desean perder peso y tienen ansiedad por comer, jóvenes consumidores de cannabis…). También es necesario regular los saborizantes, acogiéndonos a la normativa del Parlamento Europeo, y obligar a los fabricantes a declarar la totalidad de sus componentes y regular la publicidad en internet.

En una revisión reciente sobre e- cigarrillos se llega a la conclusión de que aunque liberan menos sustancias que el tabaco, son productos liberadores de sustancias tóxicas y están reduciendo las tasas de abandono del tabaco y expandiendo el mercado de la nicotina al atraer a los más jóvenes⁴⁷. La industria del tabaco ha movido ficha y está promocionando abiertamente sus productos de no combustión. El tabaco sin humo o snus, el cigarrillo sin combustión y en los últimos años el e- cigarrillo se han presentado por la industria como una forma “más saludable” de  fumar.  En  metanálisis  reciente se ha observado que los usuarios de e-cigarrillos dejan de fumar en menor medida que los que no los usan, lo que contradice la propaganda de la reducción de daños en tabaco⁴⁸.

*Tabaco sin humo: tabaco para mascar, tabaco para escupir y rapé. Muchos adolescentes creen que es un sustituto seguro de fumar. Los efectos sobre la salud del tabaco sin humo incluyen cáncer oral, faríngeo y esofágico, leucoplasia oral (lesión premaligna) enfermedad periodontal y consecuencias cosméticas de los dientes: manchados y dañados (enfermedad de las encías y pérdida de dientes). Produce niveles de nicotina similares a los producidos por el tabaquismo, y por tanto también son adictivos a la nicotina²⁵.

Otros factores de riesgo.

1. Alteraciones psiquiátricas: la mayoría de los estudios muestran asociación entre la depresión y el inicio del tabaquismo, pero no está claro si la asociación es causal²⁴. El tratamiento de la depresión puede facilitar el abandono del hábito de fumar en esta población. Aunque el bupropión, un antidepresivo, ha demostrado ayudar a dejar de fumar en adultos, hay pocos datos sobre su uso en adolescentes, por lo que las decisiones sobre antidepresivos deben basarse en consideraciones de eficacia y seguridad para el tratamiento de la depresión en lugar de para dejar de fumar.
2. Mal rendimiento escolar y mala conducta escolar, pueden contribuir directa e indirectamente al riesgo de iniciar el tabaquismo.
3. Experiencias adversas durante la infancia se asocian con mayor riesgo de iniciar el hábito de fumar y continuar fumando. Incluyen la separación de los padres, el abuso emocional, físico y sexual; tener una madre maltratada; o crecer con un miembro de la familia que está abusando de sustancias, enfermo mental o encarcelado.
4. Abuso de sustancias: existe una alta tasa de tabaquismo entre los adolescentes que abusan de sustancias. En muchos casos, fumar precede al uso de drogas ilícitas y se considera factor de riesgo de abuso de otras sustancias. Con un adolescente que fuma debería investigarse otros comportamientos de riesgo (tóxicos, sexual).

4- Orientar a los padres.

Dejar de fumar: alentar a los padres abandonar el tabaco, ya que es menos probable que los hijos cuyos padres no fuman o que dejaron de fumar con éxito lleguen a fumar^36,48. El sanitario debe enfatizar el valor de servir como modelo a seguir para no fumar y ofrecer asistencia para intentar dejar de fumar.

Un metaanálisis encontró que las intervenciones que motivaron a los padres a dejar de fumar para el beneficio de su hijo alcanzaron el 23%, respecto al 18% del grupo control⁴⁸.

Los estudios de las intervenciones para dejar de fumar en adultos sugieren que el consejo durante tres minutos aumenta las tasas de abstinencia en comparación con la ausencia de consejo.

Prohibición de fumar en el hogar: alentar a los padres a mantener un hogar libre de humo puede ser útil, incluso cuando los padres son fumadores; comunica las expectativas de no fumar al niño, y disminuye el consumo de cigarros y aumenta el abandono en fumadores adultos^32,49.

Habilidades de los padres: alentar a que den mensajes claros a sus hijos de que esperan que no sean fumadores. La desaprobación parental del tabaquismo se asocia con tasas más bajas de tabaquismo entre sus hijos, y con mayor resistencia del niño a las influencias del tabaquismo entre iguales, incluso si el padre fuma⁴⁸.

5. Fomentar la resistencia al tabaquismo de los adolescentes.

• • Animar al niño a valorar la buena salud. Hablar sobre cómo ser un no fumador, ayuda a mejorar el rendimiento deportivo, la apariencia y la autoestima.
  • Corregir la percepción errónea sobre la frecuencia de fumar entre pares (la mayoría sobreestiman esta frecuencia).
  • Enseñar a tomar conciencia de los medios y las influencias entre iguales.
  • Fomentar la resistencia a las influencias sociales de los compañeros ensayando habilidades de rechazo.

Los sanitarios deben dar mensajes sobre cómo evitar la exposición y el uso del tabaco a niños desde cinco años y los padres reforzar el mensaje en casa.

Para un chico que expresa una actitud contra el tabaquismo y sin factores de riesgo los mensajes antitabaco deben continuar en cada visita de salud.