Protocolos del GVR (P-GVR-2)
El pediatra de Atención Primaria y el tratamiento de fondo del asma
Autoría
Grupo de Vías Respiratorias de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria.
Redactores:
Carmen Rosa Rodríguez Fernández Oliva
Cinta Valldepérez Baiges (Cataluña)
Lidia Martínez Virumbrales (País Vasco)
Juan Carlos Julia Benito (Valencia)
Revisión por pares:
Manuel Praena Crespo (Andalucía), Isabel Mora Gandarillas (Asturias), Águeda García Merino (Asturias), José Antonio Castillo Laita (Aragón), María Isabel Úbeda Sansano (Valencia), Maite Asensi Monzó (Valencia), Juan Carlos Julia Benito (Valencia), Alberto Bercedo Sanz (Cantabria), Gimena Hernández Pombo (Cataluña), María Ángeles Carrasco Azcona (Madrid), María Teresa Guerra Pérez (Andalucía), María Camino Serrano (Madrid), Jessica Belles Miralles (Aragón)
Cómo citar este documento técnico
Carmen Rosa Rodríguez Fernández Oliva (Canarias), Cinta Valldepérez Baiges (Cataluña), Lidia Martínez Virumbrales (País Vasco), Juan Carlos Julia Benito (Valencia) y Grupo de Vías Respiratorias. El Pediatra de Atención Primaria y el tratamiento de fondo del asma. Protocolo del GVR (publicación P-GVR-xx) [consultado día/mes/año]. Disponible en: http://www.respirar.org/index.php/grupo-vias-respiratorias/protocolos
Nota
Los conocimientos científicos en que se basa el ejercicio de la medicina son constantemente modificados y ampliados por la investigación. Los textos médicos con frecuencia se ven pronto superados por el desarrollo científico. Los autores y editores de este documento han procurado en todo momento que lo que aquí se publica esté de acuerdo con los más exigentes principios aceptados hoy día para la práctica médica. Sin embargo, siempre cabe la posibilidad de que se hayan producido errores humanos al presentar la información. Además, avances en los conocimientos científicos pueden hacer que esa información se vuelva incorrecta algún tiempo después.
Por estos motivos, ni los autores, editores, u otras personas o colectivos implicados en la edición del presente documento pueden garantizar la exactitud de todo el contenido de la obra, ni son responsables de los errores o los resultados que se deriven del uso que otras personas hagan de lo que aquí se publica. Los editores recomiendan vivamente que esta información sea contrastada con otras fuentes consideradas fiables.
Especialmente en lo relativo a la dosificación e indicaciones de los fármacos, se aconseja a los lectores que lean la ficha técnica de los medicamentos que usen, para asegurar que el contenido que se proporciona en este documento es correcto. Este documento está dirigido a profesionales sanitarios y no a público general.
Consultar posibles actualizaciones en: http://www.respirar.org/index.php/grupo-vias-respiratorias/protocolos
Introducción
El asma bronquial es una enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea, caracterizada por un curso variable con periodos de estabilidad y exacerbaciones. La inflamación está presente incluso en las formas leves, lo que justifica la indicación de tratamiento con glucocorticoides inhalados de forma precoz, reduciendo las exacerbaciones y conservando la función pulmonar futura.
El objetivo del manejo es mantener al paciente libre de síntomas o con la mínima expresión clínica posible, reduciendo el riesgo de exacerbaciones y permitiendo una buena calidad de vida. El tratamiento debe ser individualizado según la gravedad, el grado de control y la respuesta obtenida.
El abordaje debe ser integral, considerando comorbilidades frecuentes como la rinitis alérgica, la dermatitis atópica, la obesidad o la exposición al humo de tabaco. Asimismo, es imprescindible proporcionar a pacientes y familias un plan de acción personalizado por escrito, que facilite el autocontrol y la toma de decisiones ante la aparición de síntomas o crisis.
Objetivos del tratamiento (Figura 1)
Los objetivos principales a largo plazo del tratamiento del asma según las Guías Clínicas1–3 son:
En control actual
- Prevenir síntomas diurnos, nocturnos y con ejercicio físico.
- Uso de agonistas β2 adrenérgicos de acción corta no más de 2 veces al mes.
- Mantener una función pulmonar normal o casi normal.
- Sin restricciones en la vida cotidiana ni en ejercicio físico.
- Cumplir expectativas de pacientes y familias.
En control de riesgo futuro
- Prevenir exacerbaciones y mortalidad.
- Minimizar pérdida progresiva de función pulmonar.
- Evitar los efectos adversos del tratamiento.
- Evitar la inercia terapéutica.
1) Control de los síntomas
Considerar tratamiento escalonado (Figura 2).
2) Control del riesgo futuro
Componentes del tratamiento del asma
El tratamiento del asma se basa en 4 pilares principales:
- Farmacológico: incluye medicación de control y de rescate; se ajusta según el grado de control buscando la mínima dosis eficaz.
- Seguimiento y monitorización: evaluación periódica del control clínico y funcional, de la adherencia y de la técnica inhalatoria. Ajuste de dosis según evolución.
- Educación: formación de pacientes y familias con el fin de conseguir el autocontrol. Plan de acción adaptado.
- Control ambiental: identificación y reducción de la exposición a desencadenantes.
Tratamiento farmacológico de control del asma
El tratamiento farmacológico incluye medicación de control (uso diario y a largo plazo) y de alivio o de rescate si hay síntomas según necesidades (Figura 4).
El tratamiento de fondo del asma se basa en:
- Es escalonado. El objetivo principal es conseguir el control y mantenerlo con la menor cantidad posible de medicamento, subiendo o bajando la dosis en función de una evaluación continua del paciente (habitualmente en periodos de 3 meses).
- Antes de subir de escalón y aumentar la medicación se debe revisar la técnica de inhalación, la adherencia al tratamiento y la existencia de posibles factores de riesgo o comorbilidades.
Los pacientes con asma deben recibir un plan personalizado de tratamiento por escrito. Para la evaluación de la calidad de la evidencia se ha seguido la propuesta de la GEMA 5.5 y de la GINA1–3.
Glucocorticoides inhalados (GCI)1,6
Constituyen la primera línea de tratamiento (Ev A).
- Actúan inhibiendo la mayoría de los pasos en la cascada de respuesta inflamatoria. Sus beneficios incluyen la disminución de la hiperreactividad bronquial, la prevención de la respuesta asmática tardía y la mejora de la función pulmonar.
- En los niños mayores de 3 años los GCI diarios son eficaces para la mejoría en los parámetros clínicos, funcionales y de inflamación bronquial, con mejora de la calidad de vida y reducción del riesgo de exacerbaciones y hospitalizaciones (Ev A).
- A las dosis habituales son fármacos seguros para el tratamiento del asma en los niños (Ev B).
- La administración vía inhalada aumenta la eficacia y disminuye los potenciales efectos secundarios. Es fundamental revisar de forma periódica la técnica inhalatoria para asegurar la administración eficaz del tratamiento.
- El tratamiento continuo o intermitente no modifica la historia natural de la enfermedad (Ev B).
En la Tabla 1 se establecen las dosis equivalentes de los GCI más utilizados en función de la edad y de la gravedad del asma. Ciclesonida y mometasona solo están indicados en niños mayores de 12 años7,8.
Antagonistas de los receptores de los leucotrienos (ARLT / LTRA)
Los cisteinil leucotrienos (LTC4, LTD4 y LTE4) son potentes broncoconstrictores, promueven la producción de moco y de citoquinas proinflamatorias4.
Los ARLT son menos eficaces que los GCI para tratar el asma en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, han demostrado ser efectivos como terapia complementaria de los GCI y algunos pacientes tienen buena respuesta a la monoterapia con LTRA, aunque se precisa más evidencia para determinar si existe un fenotipo respondedor a montelukast.
Los recomendados en la infancia son montelukast (>6 meses) y zafirlukast (>5 años).
Montelukast
Administración oral9. Se aconseja por la noche; los comprimidos deben tomarse una hora antes o dos horas después de los alimentos.
- 6 meses a 2 años: 4 mg/día en granulado mezclado con alimento cremoso frío o a temperatura ambiente.
- 2–5 años: 4 mg comprimido masticable.
- 6–14 años: 5 mg comprimido masticable.
- >15 años: 10 mg comprimido recubierto.
Zafirlukast
Aprobado por la FDA en niños mayores de 5 años. En España no se recomienda en menores de 12 años por falta de evidencia de seguridad y eficacia.
- En preescolares y menores de 6 años no se recomienda el uso intermitente al inicio de los síntomas (Ev B).
- Si no existe control con GCI a dosis bajas, es más eficaz aumentar a dosis medias que asociar LTRA (Ev A).
- Posibles efectos secundarios: irritabilidad, cefalea, alteraciones del sueño, entre otros, que desaparecen al suspender el fármaco.
Asociación de agonistas β2 de acción larga y GCI
La combinación de agonista β2 de acción prolongada (LABA) con glucocorticoides inhalados (GCI) es una opción terapéutica para pacientes cuya asma no está bien controlada con GCI11.
El GCI controla la inflamación subyacente mientras que el LABA proporciona control sintomático, permitiendo reducir la dosis de GCI y sus efectos adversos.
Su uso está autorizado a partir de los 4 años. Nunca deben utilizarse en monoterapia (Ev B).
El formoterol tiene un inicio de acción rápido (3 min), similar al salbutamol, mientras que el salmeterol tarda unos 30 min. Por ello, en mayores de 11 años y adultos, las combinaciones budesonida–formoterol pueden emplearse como mantenimiento y rescate (terapia MART/SMART).
En niños de 6–11 años, aunque un estudio mostró reducción de exacerbaciones y necesidad de GCO, la evidencia es limitada (Ev B)1,2,12.
En asma persistente no controlada con GCI a dosis bajas, doblar la dosis tiene un efecto similar a añadir un LABA13,14. La respuesta es heterogénea, por lo que se requiere monitorización estrecha.
Tiotropio
Antagonista muscarínico de larga acción. Puede utilizarse en niños a partir de 6 años con asma grave mal controlada pese a combinación GCI–LABA a dosis altas (Ev A).
Dosis: 5 mcg una vez al día.
Anticuerpos monoclonales
Los agentes biológicos que se pueden utilizar en caso de asma grave no controlada en niños mayores de 6 años son: omalizumab (anti-IgE), mepolizumab (anti-IL-5) y dupilumab (IL‑4 y IL‑13). En mayores de 12 años también puede utilizarse tezepelumab (IgG2λ). Todos han demostrado eficacia y seguridad.
Omalizumab
Indicado en niños con asma alérgica persistente moderada o grave no controlada con las terapias habituales. Administración subcutánea cada 2–4 semanas, ajustando la dosis según IgE total y peso corporal.
Mepolizumab
Indicado en asma eosinofílica grave mal controlada. Administración subcutánea cada 4 semanas.
- Niños de 6–12 años: 40 mg.
- Mayores de 12 años: 100 mg.
Dupilumab
Indicado en asma eosinofílica grave. Administración subcutánea.
- Peso <30 kg: 100 mg cada 2 semanas o 300 mg cada 4 semanas.
- Peso 30–60 kg: 200 mg cada 2 semanas o 300 mg cada 4 semanas.
- Peso >60 kg: 200 mg cada 2 semanas.
Tezepelumab
Indicado como tratamiento de mantenimiento adicional en niños con asma grave no controlada, independientemente del fenotipo. Dosis recomendada: 210 mg subcutáneos cada 4 semanas. Puede administrarse en domicilio mediante pluma precargada.
Inmunoterapia (IT)
La IT previene el desarrollo de nuevas sensibilizaciones y de asma en niños con rinitis (Ev B). Cuando se utilizan extractos estandarizados biológicamente y en pacientes adecuadamente seleccionados, ha mostrado efecto beneficioso reduciendo síntomas, medicación de rescate y mantenimiento, y la hiperrespuesta bronquial (Ev A).
Inicio del tratamiento, seguimiento y monitorización
Se recomienda iniciar el tratamiento tan pronto como sea posible tras establecer el diagnóstico de asma. El tratamiento depende de la valoración previa de la gravedad y del grado de control.
Clasificación de la gravedad
Tradicionalmente el asma se ha clasificado según gravedad (Ev D):
- Intermitente o episódica.
- Persistente leve.
- Persistente moderada.
- Persistente grave.
La gravedad implica tanto la intensidad del proceso como la respuesta al tratamiento. La clasificación difiere según se realice en el momento del diagnóstico o tras conseguir el control (Ev D).
En el diagnóstico depende de la frecuencia e intensidad de los síntomas durante las últimas 4 semanas: número de crisis, intervalos, síntomas intercrisis, tolerancia al ejercicio, necesidad de broncodilatadores y función pulmonar (Tabla 3).
En niños pequeños la clasificación se basa exclusivamente en los síntomas.
Las Guías de Práctica Clínica1–3 recomiendan clasificar la gravedad según la necesidad de tratamiento para mantener el control. Así:
- Escalón 5–6 → asma grave.
- Escalón 3–4 → asma moderada.
- Escalón 1–2 → asma leve.
La gravedad del asma no es constante; puede variar con el tiempo. Por ello el grado de control debe evaluarse de forma continua, ajustando el tratamiento para mantener el control.
Para tipificar correctamente el asma es necesario especificar, además de la gravedad, los factores de riesgo desencadenantes y el grado de control (Ev D).
El control del asma se define como la medida en que la terapia reduce o elimina las manifestaciones del asma (Ev C), incluyendo factores de riesgo de exacerbaciones y efectos secundarios de la medicación.
El manejo clínico debe dirigirse a lograr y mantener el control, ajustando el tratamiento según necesidad. Los escalones pueden subir o bajar según evolución, manteniendo siempre la mínima medicación eficaz.
Antes de considerar un asma como mal controlado es imprescindible comprobar:
- Adherencia al tratamiento.
- Técnica inhalatoria adecuada.
- Comorbilidades que empeoran el asma: rinitis alérgica, obesidad, alergia alimentaria, dermatitis atópica.
La herramienta fundamental para evaluar el control es la visita médica continuada (Ev D). Existen cuestionarios validados:
a) Control del Asma en el Niño (CAN)
Dos versiones: una para niños de 9–14 años y otra para padres de niños de 2–8 años. Puntuación entre 0 (buen control) y 36 (mal control). (Figura 5)
b) Cuestionario del Control del Asma (ACT-c)
Validado en castellano para niños de 4–11 años. Se considera mal control si la puntuación es menor de 20. (Figura 6)
Secuencia del tratamiento controlador (> 4 años)
En la Tabla 5 se documentan los síntomas clínicos que definen cada estadio y el escalón de tratamiento aconsejado para cada uno de ellos según las últimas actualizaciones de las Guías GEMA y GINA1,2,16.
FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo. PEF: flujo espiratorio forzado. SABA: broncodilatador de acción corta.
Escalón 1
Síntomas intermitentes u ocasionales.
No está indicado un tratamiento de mantenimiento, sino uno de rescate a demanda. Los fármacos varían según la edad.
La GEMA recomienda el uso de SABA (salbutamol o terbutalina) a demanda. La GINA, en cambio:
- Niños 6–11 años: asociar GCI a dosis bajas cuando se administre SABA.
- ≥12 años y adolescentes: budesonida–formoterol a dosis bajas a demanda (Terapia AIR-only).
Desde 2019, GINA no recomienda SABA en monoterapia en mayores de 6 años por riesgo aumentado de exacerbaciones y menor control de la inflamación. El uso excesivo de SABA (>12 envases/año) se asocia a mayor riesgo de muerte relacionada con asma.
Escalón 2
Introducción de tratamiento de mantenimiento.
En pacientes con mal control, se inicia tratamiento de mantenimiento con GCI a dosis bajas. En ≥12 años, GINA permite continuar con budesonida–formoterol a demanda (Terapia AIR-only).
No existe un GCI claramente superior; la elección depende de edad, coste, dispositivo y preferencias.
Alternativas
- LTRA diarios.
- GCI a dosis bajas cada vez que se usa SABA.
Los GCI son seguros a dosis habituales. Puede haber una disminución transitoria de la velocidad de crecimiento (1–3 años), sin impacto en la talla final, salvo tratamientos prolongados y dosis altas.
Los LTRA son menos efectivos que los GCI, especialmente para exacerbaciones (Ev A). Antes de prescribirlos, debe considerarse el riesgo de efectos neuropsiquiátricos. En 2020 la FDA añadió advertencia de efectos adversos graves en salud mental para montelukast.
Escalón 3
Aumento de dosis o terapia añadida.
Si el asma no está controlada en el escalón anterior, existen tres opciones en >5 años:
- Aumentar GCI a dosis medias.
- Asociar GCI a dosis bajas + LABA en un solo inhalador (nunca LABA en monoterapia).
- En 6–11 años: budesonida–formoterol a dosis muy bajas como mantenimiento y rescate (Terapia MART). En ≥12 años: budesonida–formoterol a dosis bajas como primera elección (Terapia MART).
Tras cualquier cambio terapéutico, reevaluar la respuesta en 1 mes.
Escalón 4
Mal control a pesar de tratamiento.
Opciones:
- Aumentar a dosis medias de GCI + LABA.
- En 6–11 años: budesonida–formoterol a dosis bajas como MART.
- En ≥12 años: aumentar budesonida–formoterol a dosis medias (MART).
Si no se consigue buen control, derivar al especialista hospitalario.
Escalones 5 y 6
A partir de este escalón se debe considerar la derivación al especialista hospitalario en todos los casos. Puede valorarse inmunoterapia sublingual en pacientes seleccionados.
Monitorización del tratamiento
El tratamiento debe ajustarse periódicamente para alcanzar y mantener el control con la mínima medicación posible. Se utilizan escalas validadas como:
- CAN: puntuación ≥8 indica mal control.
- ACT: puntuación <20 indica mal control.
Antes de subir de escalón deben valorarse factores asociados a mala evolución:
- Escasa adherencia.
- Técnica inhalatoria incorrecta.
- Factores desencadenantes o comorbilidades.
Las consultas deben programarse con frecuencia adaptada al paciente:
- Inicio del diagnóstico: cada 1–3 meses.
- Asma grave o mal controlada: consultas más frecuentes.
- Tras exacerbación: revisión en 1 semana.
Tabla 6. Factores de riesgo de exacerbación en niños
- ≥1 exacerbación grave en el año previo.
- Ingreso en UCI o intubación previa.
- Uso excesivo de SABA.
- Síntomas persistentes o no controlados.
- Falta de adherencia o técnica inhalatoria inadecuada.
- FEV1 bajo; prueba broncodilatadora positiva.
- Exposición a alérgenos en pacientes alérgicos.
- Exposición al humo del tabaco.
- Comorbilidades: obesidad, rinitis alérgica, alergia alimentaria.
- Problemas psicológicos o socioeconómicos importantes.
- Eosinofilia en sangre o esputo; FENO elevado.
*Relación entre prescripciones de medicación de control administradas y prescritas <0,5.
Descenso de escalón
La bajada de escalón se realiza en sentido inverso al de subida. En GCI se recomienda reducir la dosis un 25–50% cada 3 meses si el control se mantiene.
En escolares con asma moderada-grave controlada con GCI + LABA no hay evidencia clara sobre cómo descender. Por analogía con adultos, se sugiere reducir primero la dosis de GCI, no retirar LABA.
Puede retirarse el tratamiento de fondo cuando el asma está controlada con la mínima dosis durante 6–12 meses y no existen factores de riesgo. Si ha habido crisis graves, mantener GCI a dosis bajas.
Siempre que se baje de escalón debe proporcionarse un plan escrito y mantener vigilancia estrecha.
Secuencia del tratamiento controlador (< 4 años)
En los primeros años de vida, la definición, los criterios diagnósticos y la clasificación del asma son complejos y sujetos a controversia. Los síntomas habituales (tos, sibilancias y dificultad respiratoria) son frecuentes en menores de 3 años sin asma, y la función pulmonar no puede evaluarse de forma rutinaria.
Los episodios de sibilancias en menores de 4 años deben tratarse inicialmente con broncodilatadores de acción corta (SABA), tal como indica el escalón 1, independientemente de que exista o no diagnóstico de asma, siempre que los síntomas sean poco frecuentes y no existan factores de riesgo de exacerbación1.
Se debe revisar la respuesta al tratamiento y, si a los 3 meses no hay mejoría, considerar diagnósticos alternativos (Tabla 7).
Tabla 7. Diagnóstico diferencial del asma en pediatría
- Fibrosis quística
- Bronquiectasias
- Disquinesia ciliar
- Enfermedad pulmonar crónica del prematuro
- Aspiración crónica, disfagia
- Aspiración de cuerpo extraño
- Reflujo gastroesofágico
- Anomalías de la vía aérea
- Disfunción respiratoria
- Tos psicógena
- Tuberculosis pulmonar
- Enfermedad intersticial crónica
- Cardiopatías congénitas
- Tumores primarios o secundarios
Es importante revisar con frecuencia la necesidad de tratamiento, ya que los síntomas pueden remitir en muchos pacientes de este grupo de edad. Se debe advertir a las familias que los síntomas pueden reaparecer más adelante.
Si hay buen control durante 2–3 meses, puede considerarse una disminución de dosis2.
El dispositivo de inhalación debe adaptarse a la edad y capacidades del niño. En menores de 4 años, el dispositivo de elección es el aerosol presurizado (MDI) con cámara pediátrica y mascarilla. La mascarilla debe mantenerse hasta que el niño pueda inhalar correctamente desde la boquilla.
Existe una diferencia entre GEMA y GINA respecto a los grupos de edad:
- GEMA 5.5: menores de 3–4 años / mayores de 3–4 años.
- GINA: menores de 5 años / mayores de 5 años.
Antes de subir escalones, siempre revisar: técnica inhalatoria, adherencia y control ambiental.
Escalón 1
En niños con síntomas ocasionales de sibilancias, sin síntomas nocturnos y sin factores de riesgo de exacerbación, se debe indicar un SABA inhalado para alivio de síntomas, aunque a veces no sea eficaz en estas edades (Ev D).
La GINA contempla ciclos cortos de GCI durante episodios de sibilancias virales, aunque con menor evidencia de eficacia y seguridad.
Escalón 2
En niños que requieren SABA ≥2 veces al mes, sin síntomas intercrisis, o que han tenido una exacerbación en los 12 meses previos que requirió corticoides orales o atención urgente, debe iniciarse tratamiento con GCI a dosis bajas o montelukast como alternativa1–3.
Se recomienda iniciar con GCI a dosis bajas + SABA a demanda. GEMA 5.5 recomienda GCI como primera línea en cualquier edad.
Si no hay control con GCI a dosis bajas, es más eficaz aumentar a dosis medias que asociar montelukast (Ev A).
Una revisión reciente concluye que ni el uso continuo ni intermitente de LTRA reduce el uso de corticoides orales en exacerbaciones virales (Ev A).
Puede realizarse un ensayo terapéutico con LTRA y suspenderlo si no hay respuesta. Se necesita más evidencia para identificar un posible fenotipo respondedor a montelukast1–6,11.
Efectos adversos frecuentes: irritabilidad, cefalea, trastornos del sueño, que ceden al suspenderlo.
El tratamiento debe mantenerse al menos 3 meses para valorar su eficacia.
Escalones 3–4
Si el paciente presenta >6–8 episodios de asma al año, síntomas intercrisis, despertares semanales o afectación de la función pulmonar, debe ajustarse el tratamiento al escalón 3 o 4.
En escalón 3:
- GCI a dosis medias.
- GCI a dosis bajas + montelukast.
En escalón 4: GCI a dosis medias + ARLT. En este nivel se recomienda derivación a unidad especializada y realización de pruebas adicionales (Ev D).
Escalones 5 y 6
Se recomienda control por especialista hospitalario. GINA no contempla escalones 5–6 en menores de 5 años, por lo que se siguen las indicaciones de GEMA 5.5.
Tratamiento:
- GCI dosis altas + LTRA.
- Si persiste mal control: considerar LABA (fuera de indicación), macrólidos, tiotropio (fuera de indicación) o GC oral.
Un estudio reciente en niños de 1–5 años mostró buena tolerancia al tiotropio y reducción de crisis9.
Descenso escalonado
El tratamiento debe revisarse periódicamente para mantener el control con la mínima medicación posible.
- Si el asma está bien controlada ≥3 meses, reducir GCI un 25–50% cada 3 meses.
- En asma moderada-grave controlada con GCI + LABA, reducir primero GCI antes que retirar LABA.
- Retirada completa del tratamiento solo tras 6–12 meses de buen control sin factores de riesgo, y siempre con plan de acción escrito.
- Antes de descender escalón comprobar:
- Buena adherencia.
- Técnica inhalatoria correcta.
- Ausencia de factores de riesgo o comorbilidades.
Este protocolo se ajusta a GEMA 5.5 como referencia nacional, incorporando aportaciones de GINA 2025 cuando complementan o actualizan la práctica clínica, especificando discrepancias para facilitar decisiones compartidas entre profesionales y familias.
Puntos clave
- El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea, presente incluso en formas leves; esta base fisiopatológica explica la necesidad de tratamiento antiinflamatorio desde fases iniciales.
- Doble objetivo terapéutico: lograr y mantener el control actual de los síntomas y reducir el riesgo futuro (exacerbaciones, deterioro funcional y efectos adversos).
- Cuatro pilares básicos del tratamiento:
- Tratamiento farmacológico (controlador y de rescate).
- Educación y autocontrol.
- Control ambiental.
- Seguimiento y monitorización periódica.
- Ajustar la dosis: encontrar la mínima necesaria para mantener el control clínico.
- El plan de acción escrito es imprescindible: facilita el autocontrol del paciente y la familia y mejora la respuesta precoz ante crisis.
- Revisión sistemática en cada visita: adherencia, técnica inhalatoria y factores de riesgo antes de subir o bajar escalón terapéutico.
- Descenso escalonado: si buen control durante ≥3 meses, reducción de la dosis de GCI en un 25–50%. En asma moderada-grave, se recomienda bajar primero GCI antes que retirar LABA.
- La retirada del tratamiento controlador solo debe plantearse tras 6–12 meses de buen control sin factores de riesgo, y siempre con un plan escrito y seguimiento estrecho.
Bibliografía
- GEMA 5.5. Guía española para el manejo del asma. Disponible en: https://www.gemasma.com/
- GINA 2025. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2024. Disponible en: http://www.ginasthma.com/
- Moral L, Asensi Monzó M, Juliá Benito JC, Ortega Casanueva C, Paniagua Calzón NM, Pérez García MI, et al. Asma en pediatría: consenso REGAP. An Pediatr. 2021;95:125.e1–1.
- BTS-SIGN. Guideline for the management of asthma 2019. Disponible en: https://sign.ac.uk
- Asensi Monzó M, Callen Blecua MT. Tratamiento farmacológico del asma. Rev Pediatr Aten Primaria. Supl. 2018;20(27):105–17. Disponible en: https://pap.es/articulo/12645/
- Martínez Virumbrales L, Rodríguez Fernández-Oliva CR. Taller de manejo integral del asma en la infancia y adolescencia. En: AEPap (ed.). Congreso de Actualización en Pediatría 2025. Madrid: Lúa Ediciones 3.0; 2025. p. 187–195.
- Úbeda Sansano MI, García Merino A, Carrasco Azcona MA y Grupo de Vías Respiratorias. Protocolo de dispositivos de inhalación (DT-GVR-7). Disponible en: https://www.respirar.org/index.php/grupo-vias-respiratorias/protocolos
- Juliá Benito JC, Moreno-Garralaga L, Bragado Alcaraz E, Asensi Monzó MT, Ortega Casanueva C, Moral L, et al. Medicaciones inhaladas y cámaras de inhalación para el asma infantil. An Pediatr. 2024;100(2):123–131.
- Vrijandt ELJE, El Azzi G, Vandewalker M, Rupp N, Harper T, Graham L, et al. Safety and efficacy of tiotropium in children aged 1–5 years with persistent asthmatic symptoms: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Respir Med. 2018;6(2):127–37.
- Asthma in children younger than 12 years: Management of persistent asthma with controller therapies. UpToDate.
- Treatment of moderate persistent asthma in adolescents and adults. UpToDate.
- Treatment of intermittent and mild persistent asthma in adolescents and adults. UpToDate.
- Zafirlukast. Pediamecum. Disponible en: https://www.aeped.es/comite-medicamentos/Pediamecum
- Montelukast. Pediamecum. Disponible en: https://www.aeped.es/comite-medicamentos/Pediamecum
- Beta agonists in asthma: Controversy regarding chronic use. UpToDate.
- Jorup C, Lythgoe D, Bisgaard H. Budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy in adolescent patients with asthma. Eur Respir J. 2018;51.
- Bateman ED, Reddel HK, O'Byrne PM, Barnes PJ, Zhong N, Keen C, et al. As-needed budesonide–formoterol versus maintenance budesonide in mild asthma. N Engl J Med. 2018;378(20):1877–87.
- O'Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED, Barnes PJ, Zhong N, Keen C, et al. Inhaled combined budesonide–formoterol as needed in mild asthma. N Engl J Med. 2018;378(20):1865–76.
- An overview of asthma management. UpToDate.
