Resumen
Las sibilancias recurrentes (SR) durante el primer año de vida representan un importante problema de salud pública seriamente subestimado a nivel global, lo anterior ocurre a pesar de su alta prevalencia, severidad, y del elevado uso de los servicios de salud por episodios frecuentes y severos, que resultan en una alta cifra de consultas en servicios de atención primaria, urgencia y de hospitalizaciones. Lo anterior ha sido reportado detalladamente por las fases 1 y 3 del Estudio Internacional de Sibilancias en Lactantes (EISL), el cual analiza la prevalencia, gravedad, factores de riesgo y patrones de tratamiento de SR en lactantes durante los primeros 12-15 meses de vida. En EISL1, que incluyó 30.093 lactantes de Europa y América Latina, la prevalencia global de SR fue del 20,3%, con mayor carga en América Latina (21,4% vs 15,0% en Europa) (1). En EISL3, en el cual participaron 12.405 lactantes de 11 centros en 6 países sudamericanos, la prevalencia fue del 16,6%. Los factores de riesgo más consistentes incluyeron tabaquismo prenatal, asistencia a guarderías, historia familiar de asma y bajo nivel socioeconómico, mientras que la lactancia materna prolongada fue protectora. Estos resultados refuerzan la necesidad urgente de mejorar el abordaje diagnóstico y terapéutico de las SR en lactantes, puesto que probablemente son la manifestación más temprana del asma.
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Las sibilancias en lactantes son frecuentes, pero cuando son recurrentes, constituyen la manifestación clínica más temprana del asma infantil, y si las exacerbaciones son frecuentes y graves, son un importante predictor de asma, baja función pulmonar y EPOC en la adolescencia y adultez. Por eso es fundamental determinar tempranamente su prevalencia y gravedad, especialmente durante el primer año de vida que es la etapa mejor conectada con el período prenatal en el cual se originarían los cambios estructurales y biológicos que serán los determinantes del asma.
El objetivo del estudio internacional multicéntrico EISL ha sido precisamente determinar la prevalencia, gravedad, factores de riesgo y tratamientos, de sibilancias recurrentes durante los primeros doce meses de vida en distintos países y localidades empleando metodología estandarizada. Los hallazgos en detalle de EISL Fases 1 y 3 se encuentran en las referencias mencionadas en este enlace, correspondiendo las dos primeras (Referencias 1 y 2) a los artículos de posición, el resto a publicaciones de los investigadores de EISL.
El estudio EISL en su Fase 1, evaluó la prevalencia y gravedad de las sibilancias recurrentes (SR) en el primer año de vida en 17 centros, 12 en América Latina (AL) y 5 en Europa (EU), mediante cuestionarios validados respondidos por los padres de 30.093 lactantes. La prevalencia global de SR fue del 20,3%, significativamente mayor en AL (21,4%) que en EU (15,0%). Las SR se asociaron frecuentemente con episodios graves (59,4%), visitas a urgencias (71,1%) y hospitalizaciones (26,8%), con un uso de corticoides inhalados (CI) del 46,1%, y aunque las prevalencia y gravedad fueron menores en EU que en LA, las cifras fueron substancialmente elevadas, revelando que la condición afecta a los lactantes muy tempranamente en su vida y que es claramente detectable ya en los primeros doce meses de vida. Los factores de riesgo incluyeron infecciones respiratorias altas en los primeros tres meses, asistencia a sala cuna, tabaquismo materno perinatal, antecedentes familiares de asma y eczema. Los resultados de EISL Fase 1 destacaron por primera vez la alta carga de morbilidad por SR en lactantes durante el primer año de vida, especialmente en contextos menos favorecidos, y subrayaron la necesidad de mejorar el diagnóstico y manejo de esta condición a nivel global.
La Fase 3 del EISL (2) se llevó a cabo en 11 centros de 7 países de Sud América: Argentina (Buenos Aires), Brasil (Cuiabá, Curitiba, São Carlos, São José do Rio Preto, São Paulo, Uruguaiana), Chile (Santiago), Colombia (Bucaramanga), Perú (Lima) y Uruguay (Montevideo), con la misma metodología y objetivos que en EISL 1.
En esta fase se agregaron datos de interés como uso de antibióticos, paracetamol, infecciones respiratorias virales (resfriado común), uso de corticoides orales e inhalados, entre otros. Especialmente se consignaron datos de estado socioeconómico a nivel individual, en términos de ingreso mensual total por hogar, lo que permite un mejor análisis del efecto del estado socioeconómico sobre la prevalencia de SR que los datos generales de cada país. Algunos de sus resultados más relevantes se describen a continuación.
La prevalencia media de SR durante el primer año de vida fue del 16,6%; sin embargo, al igual que el EISL 1 se detectó una amplia variabilidad entre los centros que fue desde 7,5% en Bucaramanga (Colombia) hasta un 26,4% en Montevideo (Uruguay). Casi la mitad de los lactantes con SR (47,5%) presentaron sibilancias en los primeros tres meses de vida, y en la muestra total tener un episodio de sibilancias en los primeros 3 meses de vida fue un predictor significativo para SR durante el primer año de vida. Por otra parte, los resfriados frecuentes (≥6) se asociaron significativamente con una mayor prevalencia de SR reforzando la fuerte relación descrita entre infecciones virales respiratorias (resfriados comunes) con la ocurrencia de sibilancias o síntomas de asma en lactantes. Aquellos lactantes con ≥6 resfriados presentaron una prevalencia de SR 4 veces mayor (37,3% vs. 10,6%). El desglose del número de episodios de sibilancias (en %) en EISL1 y 3, según género, se describe en la figuras 1 y 2.
Figura 1. Número de episodios de sibilancias (%) durante el primer año de vida en niños y niñas. EISL3, n=12.405
Figura 2. Número de episodios de sibilancias (%) durante el primer año de vida en niños y niñas. EISL1, n=30.093
Los hallazgos del estudio EISL en sus dos fases, tienen una gran implicancia clínica puesto que se demuestra que las SR afectan aproximadamente a uno de cada 5 lactantes durante el primer año de vida, lo cual significa una importante demanda de atención médica en todos los niveles de salud. Además, las SR cursan con una mayor gravedad asociada resultando en una alta cifra de consultas especialmente en la atención primaria y servicios de urgencia, y muchas veces terminan en hospitalizaciones.
Entre los factores de riesgo más consistentes destacan el tabaquismo prenatal, episodios de sibilancia en los primeros tres meses de vida, antecedentes de asma en los padres, ingresos familiares bajos, sexo masculino y asistencia a guardería. La lactancia materna por más de tres meses fue un factor protector significativo en ambas fases de EISL.
En EISL 3 se han identificado los tipos y frecuencia de los medicamentos empleados en los lactantes con SR lo cual permite también evaluar los patrones de tratamiento empleados para esta condición similar al asma. Un patrón frecuente es el uso de broncodilatadores inhalados (91,7%), corticoides inhalados (48,5%), corticoides orales (54,1%), antagonistas de leucotrienos (27,7%), y notablemente el uso de antibióticos ≥4 veces (23%). Lo anterior revela algunas modalidades fácilmente reconocibles del manejo terapéutico de los lactantes con SR, como es por ejemplo el bajo uso de corticoides inhalados y el alto uso de corticoides orales y de antibióticos. Se observó también una fuerte asociación entre el uso combinado de antibióticos y paracetamol tanto en la muestra total como en lactantes con SR.
Con respecto al efecto del estado socioeconómico en la prevalencia de SR, los ingresos mensuales totales del hogar (nivel individual) demostraron una relación inversa con la prevalencia de SR, con una prevalencia de SR que fue casi el doble más alta en el grupo de ingresos más bajos, como se aprecia en la Figura 3.
Figura 3. Prevalencia de Sibilancias Recurrentes durante el primer año de vida, según ingreso mensual total por hogar (en USD). EISL3, n=12.405.
Las infecciones respiratorias en los primeros 3 meses se asociaron con sibilancias frecuentes (≥7 episodios), severas, visitas al servicio de urgencias, e ingresos hospitalarios, pero no con neumonía ni con hospitalizaciones por neumonía.
Es importante destacar la amplia variabilidad de la prevalencia y gravedad de las SR entre los distintos centros, independientemente del grado de desarrollo, lo cual es muy similar a lo que ocurre con la prevalencia y severidad del asma en los niños asmáticos mayores de acuerdo con lo descrito por el International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC, https://isaac.auckland.ac.nz/ ), y recientemente por el Global Asthma Network (GAN, https://www.globalasthmanetwork.org/ ).
La fuerte relación entre SR y marcadores de gravedad como episodios graves de sibilancias, mayor utilización de servicios de urgencia y hospitalizaciones, refuerza la carga clínica y económica de esta condición. Es especialmente relevante que factores modificables como el tabaquismo prenatal y la baja prevalencia de lactancia materna ≥3 meses emergen como determinantes claves, lo cual subraya la necesidad de intervenciones preventivas tempranas.
De esta manera, los resultados obtenidos en ambas fases del Estudio Internacional de Sibilancias en Lactantes (EISL) revelan una problemática relevante en la atención de los lactantes con síntomas bronquiales obstructivos graves y recurrentes: el subdiagnóstico y el tratamiento inconsistente del asma. Particularmente, se observa una importante proporción de niños con sibilancias frecuentes y graves que no reciben un diagnóstico formal de asma, incluso cuando presentan un cuadro clínico compatible y, en una alta proporción (45%), ya están siendo tratados con corticoides inhalados como si fueran asmáticos.
A pesar de la existencia y validación extensiva del Índice de Predicción de Asma (API), una herramienta diseñada para facilitar el diagnóstico de asma en lactantes con SR, los datos de la fase EISL3 muestran que solo el 18% de los lactantes con SR fueron diagnosticados con asma. Esta cifra contrasta marcadamente con el hecho de que casi la mitad de los pacientes con SR recibió tratamiento antiasmático con corticosteroides inhalados y broncodilatadores, lo que indica un abordaje terapéutico que reconoce implícitamente la presencia de asma, sin que esto se vea reflejado en el diagnóstico médico formal. Lo anterior tiene importantes consecuencias epidemiológicas y clínicas. Por ejemplo, al momento de evaluar la prevalencia de asma en este grupo etario, ésta resultara indefectiblemente en una seria subestimación.
Esta discordancia podría explicarse, al menos parcialmente, por una reticencia histórica y persistente a diagnosticar asma en menores de dos años. Sin embargo, la evidencia actual sugiere que el asma puede tener un inicio en la etapa fetal, y que sus manifestaciones clínicas y funcionales pueden presentarse ya en el primer año de vida. Este posible desfase entre la evidencia científica y la práctica clínica puede estar contribuyendo a un manejo subóptimo de estos pacientes.
Asimismo, los datos de EISL3 muestran que solo el 54% de los lactantes con siete o más episodios de sibilancias recibió tratamiento con corticosteroides inhalados, y apenas el 24% de ellos contaba con un diagnóstico médico de asma. Estos hallazgos refuerzan la existencia de un patrón clínico en el cual se tiende a minimizar o postergar el diagnóstico de asma en lactantes, incluso cuando los síntomas y la frecuencia de los episodios justificarían un abordaje más proactivo.
Finalmente, la evidente discrepancia entre diagnóstico y tratamiento del asma en lactantes con sibilancias recurrentes resalta la necesidad de revisar las estrategias diagnósticas empleadas en esta etapa temprana de la vida. Superar la reticencia a reconocer el asma en lactantes y alinear la práctica clínica con la evidencia científica actual podría mejorar significativamente el abordaje terapéutico y, con ello, los resultados a largo plazo en esta población vulnerable.
Resumen
La Guía Española de Manejo del Asma esta conformada por un conjunto de documentos elaborados por un equipo multidisciplinar de profesionales sanitarios y pacientes de múltiples organizaciones relacionadas con el asma. La nueva guía GEMA se actualizó en el año 2020, con el nombre de GEMA5.0 y ha sido sucesivamente actualizada cada año. La última edición es la de 2024 (GEMA5.4) publicada el día 7 de mayo coincidiendo con el día Mundial del Asma. En breve se publicará la GEMA5.5
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