Protocolo de rinitis alérgica
El Pediatra de Atención Primaria y la rinitis alérgica
Cómo citar este protocolo
Bercedo Sanz A, Guerra Pérez MT, Callén Blecua M. El Pediatra de Atención Primaria y la rinitis alérgica. Protocolos del GVR (publicación P‑GVR‑7) [consultado día/mes/año]. Disponible en: https://www.respirar.org/index.php/protocolos
Nota
Este documento está dirigido a profesionales sanitarios. La información que contiene se basa en el conocimiento científico disponible en el momento de su publicación y puede quedar desactualizada con el avance de la investigación. Se recomienda contrastar la información, especialmente en lo relativo a indicaciones y dosificación de fármacos, con fuentes oficiales y fichas técnicas actualizadas
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Introducción y justificación
La rinitis alérgica (RA) se define como una inflamación de la mucosa nasal mediada por IgE después de la exposición a un determinado alérgeno en personas previamente sensibilizadas. Los síntomas característicos incluyen prurito nasal, rinorrea, estornudos y congestión nasal, que pueden acompañarse de síntomas óticos, faríngeos y con mucha frecuencia síntomas oculares como conjuntivitis, prurito ocular y lagrimeo (se denomina rinoconjuntivitis alérgica). Afecta al 25% de la población general y su prevalencia está aumentando en los países desarrollados.
Según datos del estudio GAN en España un 20% y un 8,5% de los niños de 6-7 años y un 35,1% y 17,6% de 13-14 años refieren haber tenido síntomas de rinitis alérgica y rinoconjuntivitis alérgica, respectivamente, durante el último año1,2. Estudios de seguimiento de cohortes de recién nacidos muestran un incremento de la prevalencia de RA en los niños del 5,4% al 14% desde los 4 a los 8 años de edad3.
La RA tiene gran importancia por el impacto que produce sobre la calidad de vida, produciendo alteraciones del sueño, problemas de conducta, ansiedad, cefaleas falta de atención, problemas de aprendizaje, somnolencia diurna y afectando al rendimiento escolar. Así mismo, la respiración oral y los problemas de maloclusión dental secundarios son muy frecuentes. Se considera que es frecuentemente infratratada e infradiagnosticada.
Los ácaros del polvo y los pólenes son los alérgenos más importantes que desencadenan los síntomas de alergia. Dentro de los pólenes que son causantes de síntomas de tipo estacional, las gramíneas son la causa más frecuente de polinosis. A pesar de que en nuestro país la estación predominante es la primavera, el calendario polínico abarca todo el año.
Existen importantes diferencias geográficas en el perfil de sensibilización alérgica predominante (estacional-polínico en el interior de nuestro país y perenne-acarino en regiones costeras).
La clasificación clásica de RA estacional y perenne se ha modificado por otra que considera por un lado la duración (“intermitente” o “persistente”) y por otro la gravedad de los síntomas junto al impacto sobre la calidad de vida (“leve” o “moderada-grave”) (tabla 1)4-8.
La RA y el asma son enfermedades comórbidas: un alto porcentaje de pacientes con rinitis alérgica (40-50%) tienen asma, mientras que un 80-90% de asmáticos tienen rinitis alérgica a lo largo de su vida. Se ha sugerido que un óptimo manejo de la RA puede prevenir o retrasar la aparición de asma y por otra parte mejorar los síntomas del asma coexistente.
La asociación de RA con dermatitis atópica, hipersensibilidad y alergia alimentaria y síndrome de alergia oral es muy frecuente. Los niños con RA a los 8 años asociaron dermatitis atópica en el 32,4%, hipersensibilidad alimentaria en el 51,1%, síndrome de alergia oral en el 24,8% y asma en el 25,5% de los casos3.
Tabla 1
Diagnóstico: Anamnesis y Pruebas alérgicas
La base fundamental del diagnóstico de la RA es una historia clínica detallada. La exposición a desencadenantes ambientales es un punto crucial de la historia. Se debe incluir un exhaustivo interrogatorio del entorno del niño, no sólo de las condiciones del hogar, sino también del colegio y posibles segundas residencias (abuelos, cuidadores, ...). Se debe preguntar siempre sobre mascotas, en especial gatos.
Sugieren posible causa alérgica los siguientes datos: estacionalidad, prurito nasal, ocular, faríngeo, persistencia de síntomas catarrales (rinorrea acuosa) en ausencia de fiebre (aunque con el tiempo puede sobreinfectarse), influencia de los cambios ambientales (viajes, obras, animales...), y antecedentes personales o familiares de atopia, asociación de asma y/o dermatitis atópica y/o alergia alimentaria. Incluso la anamnesis puede orientar hacia el alérgeno probablemente responsable del cuadro (tabla 2), permitiendo afinar los procedimientos diagnósticos subsiguientes. El conocimiento de la aerobiología local (calendario polínico) permite sospechar el tipo de polen posiblemente implicado.
El síntoma predominante es el prurito nasal, que incluso puede originar el saludo alérgico o “pulsión” de rascado nasal. Otros síntomas y signos frecuentes son: rinorrea acuosa bilateral anterior y posterior, congestión u obstrucción nasal, estornudos (en salvas), síntomas oculares como prurito ocular, conjuntivitis, lagrimeo (mucoide, sin legaña) y fotofobia, anosmia, síntomas óticos (otalgia, acúfenos) y faríngeos. Se buscarán signos de la tríada clásica atópica: dermatitis atópica, asma y rinoconjuntivitis, así como la coexistencia o síntomas previos de alergia alimentaria.
Tabla 2
Se debe realizar una exploración física completa y es imprescindible explorar las fosas nasales, macizo facial y conjuntivas en donde podemos comprobar la hipertrofia de los cornetes nasales con la mucosa pálida característica, desviaciones del tabique nasal, papilas y enrojecimiento conjuntivales, aplanamientos faciales, etc.
La rinosinusitis bacteriana es una complicación frecuente; la rinorrea purulenta que persiste más de 10 días, el goteo postnasal y la tos crónica en niños son los signos más característicos, pero individualmente ninguno de ellos tiene la sensibilidad y especificidad suficiente como para diferenciar la sinusitis bacteriana de la rinitis viral o alérgica.
Aunque la historia clínica puede orientar hacia el alérgeno responsable, es recomendable realizar el estudio alérgico. El Pediatra de Atención Primaria (PAP) que así lo solicite, por formación y cualificación debe tener acceso directo a las pruebas alérgicas básicas (Prick test, IgE específica y/o Phadiatop, ImmunoCap Rapid), según se recoge en el “Protocolo diagnóstico de alergia del GVR”, P-GVR-3.
En niños polisensibilizados y sobre todo en caso de asociarse la RA a alergia alimentaria se puede realizar un estudio de componentes alergénicos recombinantes (diagnóstico molecular, habitualmente disponible a nivel hospitalario) que permite valorar si se trata de una verdadera sensibilización primaria o si el resultado positivo del prick test o IgE específica se debe a marcadores de reactividad cruzada (panalérgenos).
Una forma de rinitis crónica cada vez más estudiada en la población pediátrica es la rinitis alérgica local (RAL) que presenta los mismos síntomas de la RA (prurito nasal, rinorrea, congestión nasal, estornudos, síntomas oculares, etc.), pero no se evidencia una atopia a nivel sistémico (IgE específica en suero o test cutáneos negativos). El diagnóstico se realiza mediante pruebas de provocación nasal con alérgenos estandarizados. La prevalencia de RAL en pediatría varía del 3.7% al 66.6% de niños con rinitis crónica no alérgica según los estudios publicados y es mayor en los países occidentales. Actualmente, existe un gran interés en conocer si la RAL es una entidad clínica distinta o bien es una fase previa evolutiva de la RA9.
<Tratamiento
El tratamiento se basa en la identificación y eliminación de los alérgenos específicos, cuando es posible, y en el uso de medicamentos que disminuyan los síntomas. La inmunoterapia se utilizará en pacientes seleccionados y no respondedores a los tratamientos farmacológicos recomendados.
Si el diagnóstico clínico es evidente, se debería iniciar tratamiento sintomático que incluirá tanto el uso de fármacos (tabla 3) como la educación en medidas de evitación de alérgenos (tabla 4). El tratamiento farmacológico o inmunoterápico no excluye su cumplimiento.
Tabla 4
Previo al inicio del tratamiento es necesario el uso de herramientas para valorar la gravedad y el grado de control de la RA. Las familias, los niños y los adolescentes deben realizar su propia valoración cuantitativa de la gravedad de los síntomas presentes a través de scores o cuestionarios validados de síntomas o el uso de la escala visual analógica (EVA) en donde una puntuación ≥ 5 (entre 1 y 10) significa un mal control de la RA y ayuda a clasificar la RA en los adolescentes como moderada-grave según la Guía ARIA (Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma) (figura 1)5-8,10.
Figura 1
1) Control ambiental.
Es prioritario, y no puede obviarse nunca, realizar un adecuado control ambiental11-12. Aunque en la práctica diaria parece que algunas medidas como las fundas antiácaros y lavar la ropa de cama a 60º pueden ser útiles, no hay evidencia suficiente para afirmar que estas medidas son eficaces en el tratamiento de la RA. La reducción de la exposición a alérgenos de animales domésticos no es efectiva sin retirarlos del ámbito doméstico.
2) Fármacos.
El espectro de fármacos que se puede emplear en la RA es amplio, y sus efectos sobre los distintos síntomas son muy distintos (tabla 3).
a) Corticoides.
Los corticoides nasales (CN), a excepción de los corticoides sistémicos, son la medicación más efectiva para el tratamiento de la rinitis alérgica y control de su sintomatología siendo su uso necesario e ineludible en la RA moderada-grave4-8,11. El resto de fármacos deberían ser considerados como alternativas.
Los CN deben administrarse de forma pautada “en ciclos” de al menos 2-4 semanas y son menos eficaces si se usan de forma intermitente “a demanda”. Se iniciará el tratamiento con la dosis recomendada para cada CN y para cada edad. Se realizará un control del paciente al cabo de 2-4 semanas y una vez controlados los síntomas (normalmente se consigue antes, al cabo de 1-2 semanas de comenzar el tratamiento), se disminuirá si es posible la dosis para utilizar siempre la mínima dosis eficaz (tabla 5).
Tabla 5
Se debe recomendar continuar el tratamiento hasta que termine la exposición al alérgeno implicado, si los síntomas persisten a lo largo de todo el año, el tratamiento deberá ser continuo, aspecto muy frecuente en la alergia a los ácaros del polvo. En caso de alergia a pólenes, habitualmente será necesario únicamente durante la estación polínica.
Todos los CN han demostrado eficacia en la mejoría de los síntomas nasales, pero existen diferencias entre ellos en cuanto al inicio de acción (no son efectivos antes de las 2-4 horas), biodisponibilidad sistémica, afinidad por el receptor de glucocorticoides, unión a tejido nasal, eficacia en síntomas oculares, dispositivo de administración nasal y coste de tratamiento. Budesonida tiene un menor precio, un inicio de acción más rápido (5 horas frente a 8 y 12 horas de fluticasona y mometasona, respectivamente) pero su potencia antiinflamatoria es menor y su biodisponibilidad sistémica es mucho mayor, aspecto importante si se usan asociados a corticoides inhalados o tópicos en el niño por sus efectos aditivos. Existen importantes diferencias entre los CN en cuanto a su biodisponibilidad sistémica, muy baja <2% para mometasona y furoato o propionato de fluticasona, baja (34%) para budesonida y media (44-46%) para beclometasona y triamcinolona4-11,13-14.
Aunque no se ha observado alteración del crecimiento en estudios a corto plazo a las dosis recomendadas éste debe de ser monitorizado11-12. No se ha encontrado atrofia de la mucosa nasal en las biopsias realizadas al cabo de 5 años de tratamiento. Es recomendable en caso de RA persistente moderada-grave con uso muy frecuente o continuado de CN se utilicen solamente los de muy baja biodisponibilidad (mometasona y furoato o propionato de fluticasona).
El tratamiento puede fracasar si, en presencia de mucosidad, no se limpia bien la nariz previamente a la administración del CN o si la técnica no es correcta4,14 (tabla 6, figura 2). Pueden causar epistaxis, sequedad y costras nasales, fundamentalmente relacionados con una mala técnica de administración.
TABLA 6
En casos muy seleccionados de rinitis persistente y grave con gran obstrucción e insuficiencia respiratoria nasal puede considerarse un ciclo de corticoide oral (prednisona 1 mg/kg/día, tres-cinco días), siendo además conveniente descartar sobreinfección bacteriana asociada4-8,11,14.
FIGURA 2
b) Antihistamínicos.
Cuando no hay una respuesta adecuada al tratamiento inicial con CN está indicado asociar un antihistamínico (AH)4-8. Una vez alcanzado el control se volverá a un solo fármaco.
Los antihistamínicos orales (AHO) son eficaces en algunos de los síntomas de la RA, pero menos que los corticoides (sobre todo para la congestión). Sus efectos adversos más frecuentes fueron la sedación y somnolencia (sobre todo para los de primera generación, difenhidramina, dexclorfeniramina, hidroxicina).
Los AHO recomendados (tabla 7) son los de segunda generación (cetirizina, ebastina y loratadina) que son mucho menos sedantes que los de primera generación. Aunque no hay evidencia en la práctica de que los nuevos AHO (desloratadina, levocetirizina, fexofenadina, rupatadina, bilastina) sean superiores en eficacia a los ya disponibles de segunda generación sí que aportan una mayor rapidez del comienzo de acción y menos efectos secundarios. Los AHO (cetirizina, fexofenadina y desloratadina) están aprobados para su uso por encima de los 6 meses de edad14.
TABLA 7
Los AH intranasales (AHIN) (azelastina, levocabastina, olopatadina) (tabla 8) son más eficaces en la mejoría de la congestión nasal que los AHO y tienen un comienzo de acción más rápido que los AHO y CN sobre todo para azelastina (menos de 15 minutos) y forman parte de la primera línea de tratamiento en la RA estacional y RA intermitente4-8. Entre los efectos secundarios descritos y muy poco frecuentes destacan el sabor amargo, cefalea y la somnolencia. Los AHIN son efectivos en los síntomas oculares, pero sin diferencias comparados con los CN.
TABLA 8
Existe una combinación intranasal de azelastina y propionato de fluticasona (también esta comercializada olopatadina y mometasona y en estudio levocabastina y furoato de fluticasona) que es más efectiva que en monoterapia, su efecto comienza en pocos minutos, y debe utilizarse si los síntomas no están controlados con CN y AH en caso de RA moderada o grave en mayores de 12 años4-8,11,14-15.
En caso de conjuntivitis alérgica asociada se puede asociar AH oculares en colirio (levocabastina, azelastina, ketotifeno, olopatadina) o solución salina en casos leves y si los síntomas oculares son persistentes y graves un ciclo corto de corticoide ocular en colirio durante 5-7 días (fluorometolona o dexametasona).
c) Otros fármacos4-8, 11,14,16.
-
- Los descongestivos nasales tópicos (fenilefrina, metoxamina, oximetazolina, xilometazolina) pueden ser útiles cuando hay un gran componente obstructivo (administrados minutos antes del CN), pero sólo se administrarán un máximo de tres-cinco días para evitar síntomas de congestión nasal de rebote y una rinitis medicamentosa. Deben ser evitados en niños preescolares.
- Los descongestivos orales (pseudoefedrina), solos o asociados a AHO (ebastina, loratadina, cetirizina) mejoran algunos de los síntomas de la rinitis alérgica y pudieran ser útiles en algunos pacientes seleccionados como tratamiento de rescate, pero no están recomendados en menores de 12 años.
- Cromoglicato disódico (tabla 8) es menos eficaz que los CN y los AH para disminuir los síntomas de la RA. Debe ser administrado de forma preventiva, antes de que los síntomas estén presentes (su efecto puede tardar incluso 2-4 semanas) y con un intervalo entre dosis corto (cada 4-6 horas) por lo que su uso actual es muy limitado. Puede ser una opción en niños menores de 2 años.
- El bromuro de ipratropio nasal (tabla 8) aunque no es un tratamiento de primera -línea para la RA en niños puede ser de utilidad como tratamiento adyuvante para el control de la rinorrea excesiva no controlada con otros tratamientos.
- Los antagonistas de los receptores de los leucotrienos (montelukast) (tabla 8) son inferiores a los CN en la disminución de síntomas y similares o inferiores a los AH (sobre todo inferiores en síntomas oculares). Está aprobado el uso de montelukast en pacientes mayores de 15 años con asma y rinitis alérgica. La guía ARIA y la actualización práctica del “Task Force” americano ya no recomienda el uso del montelukast como tratamiento inicial en la RA en niños, adolescentes y adultos debido a su reducida eficacia comparada con otros tratamientos. Además, se han emitido alertas sobre serios eventos neuropsiquiátricos como trastornos de sueño (sobre todo en lactantes), depresión, ansiedad (niños y adolescentes), pensamientos o intentos de suicidios (en adolescentes). En la actualidad, solo se recomienda el uso de montelukast cuando los síntomas no están controlados o que no toleran otros tratamientos o en pacientes con RA y asma y siempre valorando el potencial riesgo–beneficio en cada paciente4,8,17.
- Suero salino o sprays salinos nasales pueden ser usados de forma única para síntomas leves de RA o de forma combinada antes de aplicar otros tratamientos tópicos con el objetivo de dejar la mucosa nasal limpia de secreciones. Son especialmente útiles en caso de costras nasales. No se ha establecido la concentración idónea (isotónica o hipertónica), el volumen, la frecuencia o la forma de irrigación, así como el beneficio observado de la asociación con ácido hialurónico8,11,16.
d) Inmunoterapia.
La inmunoterapia (IT) consiste en la administración de dosis crecientes de un alérgeno para modificar la respuesta inmunológica y clínica frente a él. Para ello se utilizan preparados farmacéuticos que derivan de extractos de sustancias alergénicas naturales capaces de causar o provocar enfermedades alérgicas.
La inmunoterapia se utilizará en pacientes seleccionados con rinitis alérgica moderada-grave (con o sin asma) en los que los síntomas clínicos no se controlan a pesar de las medidas estrictas de control ambiental y tratamiento farmacológico o cuando el alérgeno relevante en la aparición de los síntomas no es evitable o interfiera de forma persistente en su calidad de vida y siempre que no haya contraindicación y buscando en todo caso la concordancia con el paciente y la familia19-23. La edad por debajo de los cinco años es una contraindicación relativa para la administración de IT, excepto en el caso de alergia a veneno de himenópteros.
La IT subcutánea (ITSC), comparada con placebo, mejora los síntomas y disminuye la necesidad y el gasto de la medicación para la rinitis. Los inconvenientes de la ITSC son la forma de administración, el tiempo prolongado de tratamiento (habitualmente de 3 a 5 años) y el riesgo de reacciones alérgicas sistémicas (0,025 a 0,4% de inyecciones, generalmente leves en forma de prurito generalizado y urticaria). El riesgo de anafilaxia fatal es de 1 por 7,2 millones de inyecciones19-20. Así mismo, queda por demostrar el potencial efecto de la IT en la reducción del riesgo de desarrollo de asma y en la aparición de nuevas sensibilizaciones en pacientes con RA.
Los candidatos más idóneos para recibir ITSC serán aquellos niños con necesidad diaria y crónica de tratamiento farmacológico y una fuerte historia familiar de asma, especialmente cuando los padres han comprendido los riesgos y beneficios de la ITSC y están motivados además para intentar prevenir el desarrollo de asma.
Otra alternativa es la IT sublingual (ITSL), con extractos alérgicos acuosos en ampollas o en tabletas. Es más fácil su administración en los niños, tienen un menor riesgo de anafilaxia (extremadamente rara en niños) y producen cambios inmunológicos similares a la ITSC. Los estudios y revisiones sistemáticas refieren una eficacia algo menor de la ITSL comparada con la ITSC23-26.
Seguimiento: Educación y Derivación
Por tratarse de una patología crónica y recidivante, directamente relacionada con la exposición al alérgeno, es fundamental la educación del paciente no sólo para realizar un óptimo control ambiental con medidas de evitación de alérgenos, sino también en el uso de su medicación.
El paciente debe aprender a identificar la sintomatología, conocer su propio calendario polínico, e instaurar un tratamiento precoz. El mejor tratamiento es el preventivo, y por eso debe aprender a anticiparse 1-2 semanas al inicio de sintomatología. Con este motivo es útil el dar esta información por escrito, concertando una consulta preparatoria previa a la estación sintomática (por ejemplo, uno-dos meses antes). Se le debe instruir para poder hacer un seguimiento de los recuentos polínicos de su localidad (internet, aplicaciones móviles, Red Palinológica, Red Española de Aerobiología, etc.).
Además, para favorecer el autocontrol se han diseñado aplicaciones gratuitas para dispositivos móviles como la MASK-air (Movil Airways Sentinel Network) que incorpora los algoritmos de decisión clínica de la Guía ARIA basados en la autovaloración de los síntomas de RA a través de la EVA (Escala Visual Analógica) y que permite al adolescente poder ajustar su medicación de control10.
Las medidas de evitación tienen sus particularidades según el alérgeno implicado11-12. Para los ácaros del polvo pueden ser útiles medidas ambientales como la disminución de la humedad en las habitaciones, uso de fundas antiácaros, lavar la ropa de cama a 55-60º y toda una serie de medidas dirigidas a disminuir la exposición del paciente a los ácaros, aspecto que muchas veces resulta muy difícil de implementar en otros lugares diferentes al domicilio como el colegio, estancias deportivas, etc. Para los pólenes, se deben disminuir las actividades al aire libre durante los días de máximo recuento polínico, manteniendo las ventanas cerradas del hogar y automóviles, siendo recomendable el uso de aire acondicionado y filtros anti-partículas. Para los animales, se debe hacer especial hincapié en desaconsejar la compra de mascotas de pelo, sobre todo gatos. Una vez que se les coge afecto, es más difícil desprenderse de ellas.
La presencia de RA suele preceder al desarrollo de asma y puede dar lugar a un asma de difícil control. En caso de sospecha de síntomas asmáticos asociados, la espirometría forzada es una prueba diagnóstica que debe realizarse.
Se debe derivar a la consulta del especialista hospitalario aquellos casos no controlados con el tratamiento habitual, cuando exista organicidad o comorbilidad asociada (otitis medias de repetición, poliposis nasal, desviación tabique nasal, hipertrofia adenoidea, síndrome de alergia oral asociado a polinosis, alergia alimentaria, urticarias y anafilaxia, etc.), o cuando se considere que la IT esté indicada13,27.
Manejo en Atención Primaria: Flujograma y Conclusiones
En base a las pruebas y las conclusiones obtenidas proponemos un esquema de diagnóstico y tratamiento (figura 3) basado en la evidencia, eficacia, seguridad y uso racional de los distintos medicamentos.
Las principales conclusiones son:
1. La base fundamental del diagnóstico de la RA es una historia clínica detallada basada los síntomas y los factores de riesgo. Se recomienda realizar un estudio alérgico mediante Prick test o técnicas in vitro (Phadiatop, IgE específica, ImmunoCap Rapid®), al menos en aquellos casos de rinitis persistente y/o moderada-grave.
2. Siempre se instruirá al paciente en medidas básicas de control ambiental para minimizar la exposición al alérgeno. El tratamiento farmacológico o inmunoterápico no excluye su cumplimiento.
3. Los CN son parte de la primera línea de tratamiento para la RA, siendo su uso necesario e ineludible en la RA moderada-grave. Por tanto, otros fármacos deberían ser considerados como alternativas.
4. Los CN deben administrarse de forma pautada “en ciclos” de al menos 2-4 semanas, son menos eficaces si se usan de forma intermitente “a demanda”. Después de este ciclo se reevaluará, disminuyendo si es posible la dosis para utilizar siempre la dosis mínima eficaz. Si los síntomas persisten a lo largo de todo el año, el tratamiento deberá ser continuo. Los efectos pueden ser aditivos cuando se usan con otros corticoides.
5. No se ha observado alteración del crecimiento en estudios a corto plazo, aunque éste debe de ser monitorizado.
6. El tratamiento puede fracasar si, en presencia de mucosidad, no se limpia bien la nariz previamente a la administración del CN, o si la técnica no es correcta (Tabla VII, Figura 2). Los descongestivos nasales tópicos pueden ser útiles cuando hay un gran componente obstructivo (administrados minutos antes del CN), pero sólo se administrarán un máximo de tres-cinco días para evitar la rinitis medicamentosa.
7. Cuando no hay una respuesta adecuada al tratamiento inicial está indicado asociar un AH. Una vez alcanzado el control se volverá a un solo fármaco.
8. Ante sospecha de un fracaso terapéutico por la existencia de una rinosinusitis bacteriana asociada, se comenzará un tratamiento antibiótico empírico sin realizar radiología confirmatoria previa.
9. Es recomendable utilizar los CN de menor biodisponibilidad sistémica: muy baja (mometasona, furoato o propionato de fluticasona) o baja (budesonida). Aunque según criterios de uso racional del medicamento, el CN de elección es la budesonida y los AH son cetirizina y loratadina, se deberá individualizar la elección de acuerdo con las condiciones de cada paciente (con especial atención a la edad de autorización en ficha técnica). En caso de RA persistente moderada-grave con un uso muy frecuente o continuado de CN solamente deben usarse los de muy baja biodisponibilidad.
10. Los AHIN (azelastina, levocabastina, olopatadina) son más eficaces en la mejoría de la congestión nasal que los AHO y tienen un comienzo de acción más rápido que los AHO y CN y forman parte de la primera línea de tratamiento en la RA estacional y RA intermitente.
11. Si los síntomas no están controlados con CN y AH en caso de RA moderada o grave en mayores de 12 años puede utilizarse la combinación intranasal de azelastina y propionato de fluticasona u olopatadina y mometasona que son más efectivas que en monoterapia.
12. No se recomienda el uso del montelukast como tratamiento inicial en la RA en niños, adolescentes y adultos debido a su reducida eficacia y las alertas sobre serios eventos neuropsiquiátricos. Otras medicaciones como cromoglicato y anticolinérgicos al igual que el montelukast son mucho menos eficaces y coste-eficientes, pero pueden ser coadyuvantes o alternativas en algunos casos.
13. Se debe investigar siempre la presencia de asma.
14. La derivación a Atención Hospitalaria se realizará en los casos no controlados (se debería reevaluar el diagnóstico o valorar la inmunoterapia) o con comorbilidad asociada.
FIGURA 3
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