Introducción y Justificación 

La bronquiolitis aguda (BA) es la infección del tracto respiratorio inferior más frecuente en el primer año de vida¹ y la primera causa de ingreso hospitalario en este grupo de edad². Es una enfermedad aguda que se caracteriza por inflamación, edema, aumento de moco y necrosis de las células epiteliales de los bronquiolos que da como resultado la obstrucción de la pequeña vía aérea. Por lo general, cursa con tos y dificultad respiratoria acompañadas habitualmente de sibilancias y/o crepitantes, con o sin aumento del trabajo respiratorio, dentro de un proceso catarral de las vías aéreas superiores en un niño menor de 2 años. Su pico de incidencia se sitúa entre los 2 y los 6 meses³. Sin embargo, no hay un consenso universal en su definición y los pacientes diagnosticados de BA constituyen una muestra heterogénea con patrones etiopatogénicos y clínicos diferenciados⁴.

La causa más frecuente son las infecciones víricas y los distintos virus responsables varían en función de la estación del año y la zona geográfica. El detectado con más frecuencia es el virus respiratorio sincitial (VRS), responsable de entre el 50 y el 80% de las BA, en época epidémica, hasta el 60% de los niños hospitalizados por esta causa son positivos para el VRS². En el hemisferio norte es más habitual entre noviembre y abril, con un pico en enero-febrero y es posible que la contaminación atmosférica en estos meses, en los que la BA por VRS es más frecuente, incremente su gravedad⁵. El segundo virus en porcentaje es el rinovirus (RV), que circula todo el año, con mayor incidencia en primavera y otoño, causa hasta el 80% de las BA en otoño. En general, son niños de más edad, que acuden a la guardería, y tienen con más frecuencia dermatitis atópica y antecedentes familiares de asma o atopia que los lactantes con BA por VRS⁶.

Con la mejoría y el uso más difundido de técnicas diagnósticas como la PCR, el papel de otros virus se conoce mejor. Así, con menor frecuencia son causa de BA: Adenovirus, Metapneumovirus, virus de la gripe A y B, Parainfluenza, Coronavirus (incluyendo SARS-CoV-2), Bocavirus y Enterovirus^7,8. Se han descrito coinfecciones hasta en un tercio de las BA⁷.

Muy ocasionalmente Mycoplasma Pneumonie y Bordetella Pertussis pueden dar lugar a episodios de sibilancias en lactantes³.

Es una enfermedad muy frecuente en todos los niveles asistenciales, sobre todo en época epidémica. En España, la tasa anual de hospitalización se sitúa en torno a 24/1000 menores de 12 meses y los ingresos suponen el 18% de todas las hospitalizaciones pediátricas⁹. En Atención Primaria (AP), trabajos realizados en Cataluña han encontrado una tasa de nuevos diagnósticos de BA en el primer nivel asistencial de 13,3 por cada 100 lactantes¹⁰. Así mismo, estudios epidemiológicos, que incluían los diagnósticos de esta enfermedad en consultas de pediatría de AP en la Comunidad Valenciana, han concluido que aproximadamente un 20% de los niños tienen un episodio de BA por VRS en el primer año de vida, y más del 80% de los mismos son atendidos en estas consultas, generando cada uno de ellos un gran número de visitas, poniendo de manifiesto la elevada presión asistencial que la BA genera en AP¹¹. Por otra parte, recientes estudios sobre calidad de vida en relación con la salud han puesto de manifiesto el elevado impacto que la BA por VRS supone para los niños y sus familiares en España, cifrando en 600 euros el coste medio por paciente y episodio¹². Además, alrededor de una tercera parte de los niños con BA presentará episodios recurrentes de sibilancias las semanas o meses posteriores a padecer esta enfermedad^1,2,3. Por todo ello, posiblemente no exista ninguna otra enfermedad aguda que tenga un efecto tan importante en la salud de los lactantes y que genere un impacto sanitario, social y económico tan elevado como la BA¹³.

Diagnóstico

Clínica

El diagnóstico de la BA es clínico, basado en los hallazgos de la anamnesis y la exploración física. De acuerdo con los criterios clásicos, es un niño menor de 2 años que comienza con síntomas de infección respiratoria de vías altas, congestión y/o rinorrea y tos, seguidos a los 2-3 días de dificultad respiratoria (taquipnea, tiraje, aleteo nasal) y rechazo de la alimentación, junto con sibilancias y/o crepitantes en la auscultación pulmonar. Puede existir fiebre o febrícula y apneas en los pacientes de menor edad. Su duración total es de 10-15 días con resolución gradual a partir de los 5-7 días^1,3. Contribuyen al diagnóstico: presentarse en época epidémica, el antecedente familiar de infección respiratoria previa, ser el primer episodio y descartar otras posibles causas².

Sin embargo, estos criterios clínicos para el diagnóstico (CD), considerados clásicos, no son universalmente aceptados y varían entre países y guías de práctica clínica (GPC)¹⁴. En España, una publicación reciente ha puesto de manifiesto la gran heterogeneidad en los CD de BA entre los pediatras¹⁵.

Estas diferencias posiblemente traduzcan que la BA no es una enfermedad única, sino un término utilizado para describir un conjunto de síntomas clínicos que surgen a través de diferentes mecanismos fisiopatológicos. Los subtipos de BA que comparten características observables similares a menudo se etiquetan como fenotipos, y cada uno probablemente se encuentre asociado a un mecanismo fisiopatológico subyacente distinto (endotipo)⁴.

Pruebas complementarias

Pulsioximetría: está indicada para valorar la gravedad al inicio de la clínica y para controlar su evolución. Ha de interpretarse conjuntamente con el estado clínico del paciente y no se aconseja la monitorización continua. Todos los centros de salud deben contar con un pulsioxímetro. No hay consenso entre los expertos y las GPC sobre el nivel de saturación de oxígeno (SatO2) que indica ingreso hospitalario oscilando entre 90-92%. Es necesario valorar también otros parámetros como la edad y las condiciones clínicas subyacentes¹.

No se recomienda emplear otras exploraciones complementarias: microbiológicas, radiológicas o analíticas para el diagnóstico de BA de forma rutinaria.

En algunas situaciones puede estar indicado realizar:

• Test de detección de virus en aspirado nasofaríngeo: el establecimiento del agente causal no parece modificar el manejo del paciente³ y las GPC, en el momento actual, no recomiendan su identificación rutinaria¹⁴. Es probable qué en un futuro próximo, con la generalización de los test de diagnóstico rápido (TDR) en AP, haya un cambio de paradigma en relación con su empleo^16,17.
• Radiografía de tórax: no suele ser necesaria y su realización se relaciona con mayor e indebido uso de antibióticos en función de los hallazgos en la misma (infiltrados vs atelectasias). Sólo está indicada en caso de duda diagnóstica, enfermedad previa cardiopulmonar o empeoramiento brusco^2,3,7.
• La Procalcitonina y/o Proteína C Reactiva si hay fiebre elevada y sospecha de infección bacteriana potencialmente grave^2,7.

Tira reactiva de orina, sedimento y urocultivo: indicados en menores de 2-3 meses con BA y temperatura axilar >39ºC de forma persistente, ya que la infección urinaria es la coinfección más frecuente en los lactantes con BA^2,3,7.

Diagnóstico diferencial

En el diagnóstico diferencial de la BA se consideran varias entidades que afectan al tracto respiratorio⁷:

• Asma, especialmente aquellos niños mayores de seis meses y antecedentes familiares y/o personales de atopia. Es preciso revisar episodios previos, si bien en el primero es muy difícil diferenciar el asma y la bronquiolitis.
• Neumonía.
• Cuerpo extraño, obliga a excluir episodios previos de atragantamiento.
• Fibrosis quística.
• Enfisema lobar
• Estenosis traqueal congénita
• Enfermedad cardiaca congénita, anillos vasculares.
• Reflujo con aspiración
• Tosferina en lactantes pequeños con apneas

La aplicación de los CD de BA y la ausencia de clínica previa a la instauración de las sibilancias ayudan a excluir alguna de estas patologías, siendo necesarios estudios complementarios en otras^1,3.

Evaluación de la gravedad

Para valorar la gravedad de la BA hay que tener en cuenta la anamnesis, la exploración física, la SatO2, los signos de gravedad de la enfermedad (Tabla 1) y los factores que incrementan el riesgo de enfermedad grave y de complicaciones (Tabla 2).

Las escalas numéricas de gravedad son útiles para la valoración inicial, para el control evolutivo, ya que la clínica de la BA cambia sustancialmente con el tiempo y para evaluar la respuesta al tratamiento. Existen diferentes escalas que combinan signos clínicos y constantes vitales, pero su utilidad es limitada, ya que algunas no han sido validadas y no todas son universalmente aceptadas. Entre ellas, una clásica y ampliamente utilizada es la de Wood-Downes (modificada por Ferrés) que recoge solo parámetros clínicos¹⁸, o las más recientes y validadas como la del Hospital Sant Joan de Deu (score BROSJOD)¹⁹ y la escala de Tal modificada²⁰ (Tabla 3) que incorporan como parámetro a considerar la SatO2. Cada pediatra debe utilizar aquélla con la que esté más familiarizado.

La valoración se debe realizar siempre después de aspirar las secreciones nasofaríngeas, porque la obstrucción nasal en los lactantes empeora claramente los signos de dificultad respiratoria² y repetirse en cada visita de control^6,7.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento de la BA es mantener un nivel de hidratación, oxigenación y nutrición suficientes, aliviar el malestar y establecer una vigilancia de la progresión hasta la normalización clínica. Como la mayoría de los casos son leves, el diagnóstico y tratamiento se realiza en AP y en servicios de urgencias. Un pequeño grupo de casos graves requieren ingreso hospitalario y de ellos algunos precisan tratamiento en unidades de cuidados intensivos. Para la revisión del tratamiento hospitalario de la BA grave se remite al lector a la bibliografía recomendada^1,2,21.

Hacer y no hacer en BA

Para mejorar la adherencia de los profesionales a las recomendaciones se han puesto en marcha iniciativas “No Hacer” que proponen aumentar la calidad y seguridad de la atención al paciente en ambos niveles asistenciales, evitando el exceso de intervenciones diagnósticas y terapéuticas. Han sido lideradas por instituciones sanitarias, sociedades científicas y profesionales con resultados prometedores cuando el esfuerzo de formación y evaluación se mantienen en el tiempo^22,23.

Medidas generales y de soporte

• Ofrecer líquidos y la alimentación habitual de forma frecuente y en pequeñas tomas según la demanda.
• Mantener limpia la vía aérea mediante lavados y aspirado nasal cuando lo precise.
• Colocar al niño semi incorporado a unos 30º, para facilitar los movimientos respiratorios.
• Administrar tratamiento antipirético si hay fiebre para disminuir la dificultad respiratoria secundaria.
• Asegurar un ambiente libre de humo de tabaco y otros contaminantes y bien ventilado.
• Evitar el contacto con personas no convivientes o que presenten infecciones de vías respiratorias.
• Lavado estricto de manos o utilización de solución hidroalcohólica en las personas que atienden al niño.
• Desaconsejar la fisioterapia respiratoria, excepto en algunos niños con comorbilidades graves que dificultan el aclaramiento de las secreciones¹

Guía anticipada

Proporcionar información oral y escrita, recomendaciones a los familiares y cuidadores sobre:

• Características de la enfermedad, qué es y cómo se manifiesta.
• Duración de los síntomas y periodo de mayor riesgo de empeoramiento.
• Instruir en la técnica del lavado y aspirado nasal. Recomendar material educativo accesible en línea²⁴: https://osieec.osakidetza.eus/esano/category/bronquiolitis-aguda/
• Signos y síntomas que observar, cuando y donde consultar por empeoramiento.
• Prevención de las infecciones y la transmisión familiar y social. Evitar acudir a la guardería hasta la curación.

No administrar medicamentos y productos de venta libre para la tos y los síntomas catarrales, ni productos homeopáticos o hierbas medicinales porque no tienen beneficios y pueden causar efectos adversos graves.

Seguimiento de la evolución

Programar visitas de control hasta la mejoría clínica, de forma presencial o telefónica según el momento evolutivo y la gravedad. Se proponen revisiones 1-3 días tras el diagnóstico y después cada 3-7 días según la gravedad y los factores de riesgo, hasta la total normalización. Si se producen fiebre, aumento de la dificultad respiratoria o empeoramiento del estado general tras un periodo de mejoría considerar la presencia de coinfecciones como neumonía, otitis media aguda o infección urinaria²¹.

Oxigenoterapia

La mayoría de los niños con BA no van a precisarlo.  Recordar:

• Administrar oxígeno ante SatO2 90-92%.
• En AP se aplica con gafas nasales o mascarilla según el flujo necesario para mantener niveles aceptables en la pulsioximetría.
• Los lactantes que requieren oxígeno deben ser trasladados al hospital.
• No se aconseja la monitorización constante de la SatO2, excepto en pacientes que reciben oxígeno suplementario.

En situación de hipoxia marcada el tratamiento es hospitalario, mediante oxigenoterapia convencional o de alto flujo (OAF)²⁵. Esta es de elección por ser no invasiva, bien tolerada, reducir el riesgo de intubación y tener menos efectos adversos que la ventilación con presión positiva (CPAP)².

Tratamiento farmacológico

Desde hace décadas, los múltiples intentos de encontrar medidas eficaces para curar o aliviar la BA han fracasado. Las GPC publicadas en los últimos años^1,3 inciden en lo propuesto por la Guía de la Academia Americana de Pediatría²⁶ y por revisiones Cochrane^27,28 y son muy claras en sus recomendaciones de evitar tratamientos no basados en la evidencia, que no han demostrado eficacia y tienen efectos adversos. En la tabla 4 se recoge un resumen de las recomendaciones.

No existe total consenso en cuanto a la nebulización de suero salino hipertónico al 3% solo o asociado a broncodilatadores. Dos metaanálisis29,30 recientes hacen valoraciones diferentes: mientras uno propone evitar de forma definitiva su uso, otro, aunque reconoce que los beneficios clínicos son limitados, justifica la realización de nuevos ensayos para obtener conclusiones más sólidas.  Su uso quedaría en cualquier caso limitado a los pacientes ingresados.

No se deben recomendar antitusivos, expectorantes, mucolíticos, anticatarrales o antihistamínicos.

Teniendo en cuenta que la BA es una enfermedad heterogénea, con diferentes fenotipos y endotipos que pueden condicionar las manifestaciones clínicas y la respuesta a los fármacos, las actuales recomendaciones genéricas de tratamiento podrían excluir a pacientes potencialmente respondedores a los fármacos broncodilatadores. Por ello algunos autores³¹ proponen realizar una prueba con salbutamol en pacientes seleccionados con mayor probabilidad de responder en aquellos que presenten alguna de las siguientes características:

• Mayores de 6 meses con BA por rinovirus
• BA durante los meses sin predominio de circulación de VSR
• Antecedentes personales de dermatitis atópica y antecedentes familiares de asma
• BA con presencia de sibilancias y tiraje

En los niños con este perfil, a la espera de una definición más precisa de los candidatos y las pautas de tratamiento, se puede realizar un único ensayo terapéutico con salbutamol 4-6 pulsaciones administrado con cámara espaciadora y mascarilla, reevaluar una hora después y mantener o retirar el fármaco según la respuesta clínica. Si esta es buena se adiestrará a los padres para su administración en el domicilio, cada 4-6 horas, según la demanda y hasta la mejoría, vigilando la evolución mediante revisiones médicas programadas.

El manejo en AP y urgencias extrahospitalarias se resume en el algoritmo 1.  Tras la evaluación inicial, los pacientes con BA graves, algunos con BA moderadas y aquellos cuya atención no pueda ser garantizada por sus cuidadores, deben ser derivados al hospital, realizando el traslado adecuado a la situación clínica.

Se sugiere la lectura del protocolo de traslado de la BA grave del Grupo Interdisciplinar de Emergencias Pediátricas³² (GIDEP), accesible en: https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/gidep_epdt/es_def/adjuntos/gidep_bronquiolitis.pdf

A continuación proponemos un algoritmo de manejo de la bronquiolitis aguda en Atención Primaria.

Algoritmo de manejo de la bronquiolitis aguda en el Centro de Salud

Evolución 

La BA se resuelve sin complicaciones ni secuelas en la mayoría de los lactantes sanos.  Hay que recordar que:

1. El empeoramiento es más frecuente entre 48-72 horas del inicio de los síntomas.
2. La duración media del cuadro es de 12 días, pero los síntomas pueden persistir hasta 3-4 semanas, con mayor probabilidad de que el curso sea prolongado en aquellos niños con factores de riesgo, cuadros graves y menor edad.
3. La relación entre BA, sibilancias recurrentes y asma en los años posteriores está demostrada, tanto en las BA por VRS como por rinovirus. El papel que juegan virus, factores genéticos y ambientales, microbiota, atopia, gravedad de la enfermedad, o tratamientos recibidos aún debe ser aclarado.

Tras la BA no se recomienda iniciar ningún tratamiento preventivo de los posibles episodios posteriores de sibilancias post bronquiolitis.  Para ampliar la información sobre las sibilancias recurrentes se recomienda la lectura del Protocolo del GVR³³ disponible en: https://www.respirar.org/images/pdf/grupovias/Nino_menor_de_3_anos_con_sibilancias_recurrentes_Def.pdf

Prevención

Las medidas de prevención primaria para reducir el riesgo de BA y de otras infecciones virales respiratorias son:

1. Higiene de manos con agua y jabón o solución hidroalcohólica en las familias, los cuidadores y los profesionales sanitarios.
2. Limpieza y desinfección de superficies y objetos expuestos.
3. Evitar la exposición al humo de tabaco.
4. Evitar el contacto con personas que presenten infecciones respiratorias.
5. Recomendar a los padres que los niños con BA no acudan a la guardería.
6. Promoción activa de la lactancia materna, especialmente en prematuros y niños con factores de riesgo.

La inmunoprofilaxis con Palivizumab, (IgG monoclonal frente al VRS), reduce la tasa de hospitalización por enfermedad grave por VSR, pero no la estancia hospitalaria, la necesidad de oxigenoterapia ni la mortalidad en niños de alto riesgo.  No interfiere con el calendario vacunal, por lo que se puede administrar según las pautas recomendadas. Por su elevado coste y limitaciones en su eficacia y forma de administración su uso está muy restringido. Las indicaciones de la Sociedad Española de Neonatología³⁴ se detallan en la tabla 5.