Algoritmo de decisión point-of-care en el Centro de Salud, seguimiento a las 8-12 semanas y criterios de derivación a Atención Especializada.
La oscilometría de impulsos/ondas de aire (AOS) no está diseñada para sustituir a los laboratorios de función pulmonar hospitalarios, sino para actuar como un filtro de cribado funcional en el punto de atención (point-of-care) dentro del programa de salud infantil del centro de salud.
Al ser una prueba pasiva de 20 segundos que logra una interpretabilidad del 91% en el primer nivel asistencial y del 93% en preescolares, permite estratificar el riesgo en la propia consulta del pediatra o médico de familia sin demoras en la toma de decisiones.
Para simplificar la práctica clínica diaria, se establece un modelo de actuación basado en un semáforo funcional:
Criterios: Z-score ≤ 1.645 en R7-R19, AX y X7, sin antecedentes de exacerbaciones graves en los últimos 12 meses.
Actuación: Mantener el escalón terapéutico actual o pauta a demanda con SABA. Seguimiento funcional anual en la revisión de salud infantil.
Criterios: Z-score > 1.645 en R7-R19, AX o X7, o antecedente de exacerbación en los últimos 12 meses.
Actuación: Iniciar o escalar a tratamiento de mantenimiento continuo con corticoides inhalados (CSI) de partícula extrafina (1-1.5 µm). Citar para reevaluación funcional y clínica a las 8 - 12 semanas.
La coordinación fluida entre Atención Primaria y las Unidades de Neumología / Alergología Pediátrica evita la saturación hospitalaria y garantiza la atención especializada de los casos complejos.
Se muestran citas bibliográficas relevantes de las que hemos partido para desarrollar este Curso / Taller.
2. Predictores Clínicos Independientes de VAP y Espirometría Normal
3. Evidencia Poblacional Masiva y Reactancia (Estudio LEAD)
4. Viabilidad y Factibilidad en Atención Primaria (Estudio OptimAIR)
5. Consistencia Diagnóstica y Valor Predictivo en Enfermedad Obstructiva
6. Viabilidad Técnico-Económica e Integración Asistencial
Paciente: Niño de 4 años que fue diagnosticado de VAP (SAD+) con Z-score de R7-R19 = +2.30 hace 12 semanas. Se le prescribió corticoide inhalado de partícula extrafina continuo. Acude a la visita de control. La madre confirma un cumplimiento del 100% y una técnica impecable con cámara. El niño no ha tenido síntomas. Se repite la oscilometría con excelente calidad (CV = 6.8%), pero el Z-score de R7-R19 se mantiene en +2.25.
¿Cuál es la conducta recomendada según el circuito asistencial?
Justificación Clínica: Tras comprobar que la técnica e higiene de inhalación son correctas, la persistencia de Z-score > 1.645 a las 12 semanas indica una respuesta insuficiente al escalón inicial o una inflamación refractaria en el árbol periférico. Cumple el criterio de derivación a Atención Especializada para valoración de estudio alergológico ampliado o escalado terapéutico.
Cuantificación del riesgo futuro (HR), predictores clínicos independientes (OR), física del aerosol y metas de respuesta funcional a las 8-12 semanas.
La presencia de Disfunción de la Vía Aérea Pequeña (VAP/SAD+) detectada por oscilometría (definida por Z-score > 1.645 en R7-R19, AX o X7) no es un mero hallazgo de laboratorio: constituye un biomarcador funcional de riesgo de exacerbación severa independiente.
Aunque el 74.0% de los preescolares de 2 a 7 años con asma leve o asintomática cumple criterios de alto riesgo (VAP+ y/o crisis previa), solo el 41% recibe tratamiento controlador continuo de mantenimiento (escalón ≥ 2). El 59% restante permanece expuesto únicamente al salbutamol de rescate a demanda debido a la falsa sensación de seguridad basada solo en síntomas.
Cuando la espirometría resulta 100% normal o no se puede realizar, existen indicadores en la anamnesis clínica que multiplican exponencialmente la probabilidad de que el paciente presente Disfunción de Vía Aérea Pequeña (SAD+):
| Variable / Indicador Clínico | Odds Ratio (OR) multivariable | Impacto en la Sospecha de VAP |
|---|---|---|
| Síntomas por ejercicio (EIA) | OR = 33.5 (IC 95%: 9.51 - 117.8) | El mayor predictor independiente de disfunción periférica. |
| Despertares nocturnos por tos/pitos | OR = 6.88 (IC 95%: 2.13 - 22.23) | Multiplica por casi 7 la probabilidad de VAP. |
| Antecedente de crisis el año previo | OR = 3.06 (IC 95%: 1.34 - 6.97) | Multiplica por 3 el riesgo de alteración periférica. |
| Sobrepeso / IMC elevado | OR = 1.14 (IC 95%: 1.05 - 1.23) | Factor de riesgo mecánico y metabólico progresivo. |
| Asma clínicamente bien controlada | OR = 0.22 (IC 95%: 0.06 - 0.84) | Único factor protector independiente frente a la VAP. |
Para tratar eficazmente la inflamación en los bronquiolos de menos de 2 mm de diámetro, el tamaño de partícula aerodinámico mediano de masa (MMAD) del dispositivo inhalador es determinante:
Sufren impacto inercial masivo en orofaringe y vías centrales. Apenas un 10% a 20% del fármaco alcanza la vía aérea periférica, dejando la VAP sin tratamiento efectivo.
Penetra por sedimentación directa en bronquiolos respiratorios, alcanzando un depósito pulmonar total del 50% al 60% y actuando como factor protector directo frente a la VAP (OR = 0.20).
Aunque la evidencia apoya el uso de corticoides inhalados de partícula extrafina (MMAD de 1–1.5 µm) para revertir la Disfunción de la Vía Aérea Pequeña (VAP/SAD+), su prescripción en niños preescolares (2 a 5/6 años) requiere conocer las presentaciones comercializadas en España y el marco regulatorio del Sistema Nacional de Salud (SNS):
En España se comercializan formulaciones en solución de aerosol presurizado (pMDI) monofármaco (ej. beclometasona extrafina, ciclesonida) y combinaciones con LABA (ej. Luforbec®, Foster®). La mayoría tiene autorizada la ficha técnica para ≥ 12 o 18 años, por lo que su empleo en preescolares constituye una prescripción fuera de ficha técnica (off-label).
La utilización off-label en Atención Primaria está respaldada por el Real Decreto 1015/2009 sobre medicamentos en situaciones especiales. El médico puede prescribirlo en la Receta Electrónica del SNS tras constatar la necesidad médica en la historia clínica del paciente.
Paciente: Niño de 3.5 años asintomático en el último mes que acude a revisión. En la anamnesis refiere tos al correr en el parque (EIA) y una crisis leve que precisó salbutamol hace 4 meses. Su oscilometría muestra R7 normal, pero un Z-score de R7-R19 de +2.15 y AX de +1.98.
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Procedimiento paso a paso, sujeción manual de mejillas, control de variabilidad (CV ≤15%) y lectura clínica de Z-scores.
Para garantizar registros reproducibles en preescolares y evitar artefactos que alteren los valores de resistencia y reactancia, es imprescindible cumplir con el protocolo de preparación previa y posicionamiento:
Postura erguida del niño con pinza nasal colocada y sellado labial sobre la boquilla. La sujeción firme con ambas manos rodeando las mejillas es indispensable para prevenir la absorción de energía (*efecto shunt*) por los tejidos blandos faciales durante los 20 segundos de respiración tranquila.
Debido a la frecuencia respiratoria más rápida y menor volumen corriente en preescolares, la oscilometría infantil adapta los impulsos a frecuencias ajustadas de 7 Hz y 19 Hz (frente a los 5 Hz y 20 Hz utilizados en adultos).
El Coeficiente de Variabilidad (CV) entre las 3 maniobras debe ser ≤ 15% en R7 (Resistencia total a 7 Hz).
Para evitar sesgos por edad, talla y sexo en edad pediátrica, las mediciones brutas de resistencia (kPa·s/L) se convierten a Z-scores según las tablas armonizadas normalizadas (GLI / Ducharme).
| Parámetro | Significado Fisiológico | Criterio de Anormalidad |
|---|---|---|
| R7 | Resistencia total del sistema respiratorio (vías centrales + periféricas). | Z > 1.645 (> Percentil 95) |
| R19 | Resistencia central o de vías aéreas de grueso calibre. | Z > 1.645 |
| R7 - R19 | Resistencia Periférica (Dependencia de la Frecuencia): Mide la diferencia entre vía total y central. | Z > 1.645 (Patrón VAP/SAD+) |
| AX | Área de Reactancia: Integración del trabajo elástico de atrapamiento aéreo en vías periféricas. | Z > 1.645 (Patrón VAP/SAD+) |
| X7 | Reactancia elástica a 7 Hz (capacidad de deformación elástica pulmonar). | Z > 1.645 (desviación negativa) |
Un paciente pediátrico se clasifica con Disfunción de Vía Aérea Pequeña (SAD+) si presenta un valor de Z-score > 1.645 en R7 - R19, AX o X7, independientemente de que los valores centrales o la espirometría resulten normales.
Representación gráfica del gradiente de resistencia (R7 - R19) y el área de reactancia (AX). En el patrón con Disfunción de Vía Aérea Pequeña (SAD+), se observa la elevación de la resistencia a frecuencias bajas y la caída de la reactancia elástica (X7), superando el umbral crítico de Z-score > 1.645.
| Estudio / Autor | Población / Ámbito | Hallazgos Clínicos y Funcionales | Relevancia Docente |
|---|---|---|---|
| Balagani et al. (2026) |
53 preescolares (2-7 años) con asma leve o bien controlada. | • 49.1% presenta VAP/SAD. • 74.0% en situación de alto riesgo futuro. • Solo el 41% recibe tratamiento controlador (escalón ≥ 2). |
Evidencia la "zona silenciosa" e infratratamiento en preescolares. |
| Cottini et al. (2023) |
321 asmáticos con espirometría 100% normal. | • VAP por oscilometría en el 54.1% (vs 10% por FEF25-75). • Predictores: Tos por ejercicio (OR=33.5), despertares nocturnos (OR=6.88), crisis previa (OR=3.06). • Corticoides extrafines como factor protector (OR=0.20). |
Predictores clínicos de sospecha y elección de partícula extrafina. |
| Estudio LEAD Veneroni (2024) |
7.560 adultos de población general. | • 19.9% de prevalencia de oscilometría alterada. • Sensibilidad de la reactancia (X5, AX) para detectar síntomas en sujetos con espirometría normal. |
Valor diagnóstico poblacional de los parámetros de reactancia. |
| Estudio OptimAIR Kocks (2026) |
560 pacientes asmáticos en Atención Primaria (ES, CL, AR). | • 91% de pruebas aceptables con oscilometría vs 61% con espirometría (p < 0.0001). • Calidad técnica mediana Grado A vs Grado B. |
Demuestra la factibilidad real en centros de salud de AP. |
| Niu et al. (2026) |
788 pacientes en 46 hospitales multicéntrico. | • Significativamente menos intentos: 8.5 vs 11.0 maniobras (p < 0.0001). • Valor Predictivo Positivo PPV = 87.4% en obstrucción post-BD. |
Prueba de entrada rápida y complementaria a la espirometría. |
| Propuesta para un Área /Distrito (2026) |
Red de 32 Centros de Atención Primaria. | • Tiempo de prueba < 1 minuto a volumen corriente. • 99% de factibilidad en población difícil. • Retorno de inversión (ROI) en < 8 meses. |
Justificación organizativa y de eficiencia en el SNS. |
Para evaluar el equipamiento con objetividad médica y libre de sesgo comercial, analizamos los dispositivos disponibles en el mercado español según su tecnología física de generación de onda, su formato arquitectónico y sus fabricantes de referencia.
Aplica impulsos aperiódicos de presión acústica (5–35 Hz) mediante altavoz o pistón magnético. Es la estación clínica clásica de sobremesa con mayor histórico bibliográfico en laboratorios de función pulmonar hospitalarios.
Genera ondas senoidales continuas compuestas por frecuencias discretas (5, 11 y 19 Hz). Destaca por su precisión evaluando la reactancia (X5) e inmunidad frente a la deglución y ruido de la consulta.
Emplea una malla vibratoria de baja inercia para aplicar pequeñas oscilaciones de flujo. Dispositivos portátiles y ergónomicos con máxima aceptación en preescolares (2–7 años) mediante pruebas de 20 segundos.
| Tecnología | Marcas y Modelos | Formato | Ventajas Clave | Ámbito Clínico |
|---|---|---|---|---|
| IOS | MasterScreen IOS (VyAire) | Sobremesa / Torre | Extensa literatura médica; integración en pletismografía. | Laboratorios Hospitalarios. |
| FOT | Resmon PRO / FIRST (Restech), ALDS, PulmoScan | De mano / Táctil autónomo | Precisión en reactancia (X5) e inmunidad al ruido respiratorio. | Centros de Salud y Consultas. |
| AOS | Tremoflo C-100 / C2 (Thorasys) | Ultraportátil / Táctil de mano | Ergonomía pediátrica (2–7 años); prueba pasiva de 20 segundos. | Pediatría de AP y Asma Infantil. |
Informe de Laboratorio: Niño de 5 años diagnosticado de asma episódica. Se realizan 3 maniobras de oscilometría de 20 segundos obteniéndose las siguientes mediciones:
¿Cuál es el diagnóstico funcional correcto de esta prueba?
Justificación Técnica: La prueba cumple con los criterios estricto de calidad (CV de 8.5% en R7, cumpliendo el umbral ≤ 15%). Aunque el calibre de las vías gruesas o centrales es normal (Z de R19 es +0.82), tanto el gradiente periférico R7-R19 (+2.35) como el área de reactancia AX (+2.10) superan holgadamente el punto de corte Z > 1.645 (percentil 95), confirmando la presencia de VAP (SAD+).
Límites del control sintomático, fisiopatología de la vía aérea pequeña y factibilidad de la oscilometría en el primer nivel asistencial.
En las guías de práctica clínica tradicionales (como GINA o NAEPP), el grado de control del asma en preescolares se clasifica de forma predominante en función de la frecuencia de los síntomas diurnos, despertares nocturnos y la necesidad de uso de agonistas beta-2 de acción corta (SABA) de rescate.
Sin embargo, la evidencia clínica demuestra que la ausencia de síntomas diurnos no equivale a la ausencia de inflamación u obstrucción activa en el árbol bronquial periférico. En un estudio poblacional focalizado en niños de 2 a 7 años con asma leve o catalogado clínicamente como "bien controlado":
Esta desconexión entre la clínica percibida por la familia y la mecánica pulmonar real deja a cerca del 50% de los niños sin cobertura de tratamiento controlador adecuado, incrementando el riesgo de visitas a urgencias e ingresos hospitalarios.
Se define como vía aérea pequeña o periférica a los bronquios con un diámetro interno inferior a 2 mm (a partir de la 8.ª generación bronquial). Debido a que la superficie de sección transversal total de estas vías periféricas es masiva, representan menos del 20% de la resistencia total del árbol respiratorio en sujetos sanos.
La oscilometría aplica ondas sonoras de baja frecuencia a través de la vía aérea durante la respiración espontánea a volumen corriente (respiración tranquila) durante periodos de 20 segundos. Esto permite medir la resistencia (R) y la reactancia (X) del sistema respiratorio sin exigir ningún esfuerzo espiratorio al paciente.
| Variable Analizada | Espirometría Estándar | Oscilometría (AOS) |
|---|---|---|
| Tipo de Maniobra | Espiración forzada máxima | Pasiva (Volumen corriente 20 s) |
| Éxito en Preescolares (2-7 a) | < 40% de pruebas válidas | 93% de éxito técnico |
| Pruebas Útiles en At. Primaria | 61% interpretable | 91% interpretable |
| Número Promedio de Intentos | 11.0 intentos | 8.5 intentos |
Historia Clínica: Niña de 4 años acude a la revisión anual de asma en el centro de salud. La madre refiere que la niña está "perfecta", sin tos diurna ni despertares nocturnos en el último mes, y solo ha precisado salbutamol de rescate en una ocasión tras correr en el parque. Sin embargo, en el historial consta un episodio de bronquitis aguda que precisó corticoides orales e ingreso en urgencias hace 8 meses.
¿Cuál es la conducta diagnóstica y de evaluación más adecuada según la evidencia científica?
Justificación Clínica: La ausencia de síntomas diurnos no descarta la presencia de inflamación periférica. Un 49.1% de los preescolares asintomáticos presenta VAP subclínica, y el antecedente de una exacerbación en los últimos 12 meses junto a la presencia de VAP sitúa a esta paciente en la categoría de alto riesgo de crisis futuras. La oscilometría es la prueba de elección por su elevada factibilidad (93% en niños de 2-7 años) durante la respiración corriente.
Del Diagnóstico de la Vía Aérea Pequeña al Manejo del Asma Silente en Pediatría
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