El  trabajo de Majumder et al.  hace la siguiente pregunta: monoterapia con corticosteroides inhalados en el asma infantil: ¿Existe alguna diferencia en la tasa de respuesta entre los fármacos activados y los profármacos? Concluye que existe:

  • Control insatisfactorio: OR ajustada ≈2,3 a favor del ICS activado (más riesgo de mal control con profármaco).

  • Exacerbaciones graves: sin diferencias significativas ni equivalencia demostrada.

¿Hay estudios que digan lo contrario?

Si afinamos la pregunta:

  1. ¿Algún estudio muestra que el profármaco es claramente mejor en control clínico?

    • No hay evidencia robusta publicada que muestre menor probabilidad de mal control con ciclesonida (u otro profármaco) frente a fluticasona/budesonida en población pediátrica, usando índices de control similares al del estudio que citas.

    • Los ensayos clásicos con ciclesonida suelen centrarse en FEV₁, síntomas, uso de rescate, y tienden a mostrar no inferioridad o resultados comparables, más que superioridad clara en control global.

  2. ¿Algún estudio muestra menos exacerbaciones graves con el profármaco?

    • De nuevo, lo que se ve en la literatura son resultados comparables en tasas de exacerbaciones, o estudios que no están diseñados para demostrar diferencias en exacerbaciones graves como desenlace principal.

    • No hay un cuerpo de evidencia que contradiga frontalmente la conclusión de “sin diferencias significativas ni equivalencia” en exacerbaciones graves.

  3. Lo que sí puede “matizar” el mensaje

    • Ensayos de no inferioridad: varios trabajos han mostrado que ciclesonida es no inferior a otros ICS en función pulmonar y síntomas, lo que podría interpretarse como “similar eficacia” en muchos contextos clínicos, aunque no se haya medido exactamente el mismo índice de control.

    • Perfil de seguridad: algunos estudios destacan ventajas potenciales del profármaco en términos de efectos sistémicos (menor impacto en cortisol, menor riesgo de candidiasis, etc.), lo que puede inclinar la balanza en determinados pacientes, pero eso no contradice directamente el hallazgo de peor control en ese estudio concreto.

 Entonces con todo esto,  ¿qué decisión debemos tomar?

Árbol de decisión clínico: ciclesonida vs budesonida/formoterol en niños con asma

Este esquema orienta la elección entre un ICS profármaco (ciclesonida) y un ICS/LABA (budesonida/formoterol), en función de control del asma, exacerbaciones y tolerabilidad. No sustituye el juicio clínico ni las guías oficiales.

1. Niño con asma en tratamiento de mantenimiento con ICS
  • ¿El niño está en escalón 2–3 GINA pediátrico con ICS en monoterapia?
2. Evaluar control del asma y exacerbaciones
  • Usar C-ACT/ACT/ACQ y registro de exacerbaciones (urgencias, corticoides orales, ingresos).
2.1. Asma bien controlada, sin exacerbaciones significativas
  • ICS actual bien tolerado, sin efectos adversos relevantes:
    • Mantener ICS actual según guías.
  • ICS actual con problemas de tolerabilidad (candidiasis, disfonía, preocupación por efectos sistémicos):
    • Valorar ciclesonida como alternativa de ICS:
      • Profármaco con activación local y menor biodisponibilidad sistémica.
      • Puede mejorar tolerabilidad y facilitar pauta 1 vez/día.
      • No se espera superioridad en control ni exacerbaciones frente a otros ICS activados.
2.2. Asma parcialmente controlada o no controlada
  • ACT/C-ACT/ACQ indican control insuficiente.
  • Exacerbaciones recurrentes (p.ej. ≥2 moderadas/año o ≥1 grave).
3. Revisar factores modificables
  • Técnica inhalatoria.
  • Adherencia al tratamiento.
  • Exposición a desencadenantes (tabaco, alérgenos, infecciones).
3.1. Problema principal: técnica/adherencia
  • Corregir técnica, reforzar educación y adherencia.
  • Valorar dispositivos más sencillos y pautas más simples (p.ej. ciclesonida 1 vez/día) si la complejidad es un obstáculo.
3.2. Técnica y adherencia razonables, persiste mal control o exacerbaciones
  • Niño en escalón 3–4 GINA, ICS a dosis adecuadas.
  • Necesidad de escalón terapéutico superior.
4. Considerar budesonida/formoterol (ICS/LABA)
  • Indicado cuando ICS en monoterapia no logra control adecuado.
  • Evidencia sólida en:
    • Mejora del control del asma.
    • Reducción de exacerbaciones moderadas y graves.
    • Esquemas MART/AIR en adolescentes y algunos grupos pediátricos (según guías y edad).
  • La decisión es “¿necesita el niño un escalón superior con ICS/LABA?”, no “ciclesonida vs budesonida/formoterol” como equivalentes.
5. Situaciones especiales
  • Niños con comorbilidades, muy pequeños o fuera de indicaciones de ficha técnica:
    • Seguir estrictamente guías y fichas técnicas.
    • Consultar con especialista en neumología pediátrica o alergología.
  • Familias con alta preocupación por efectos adversos:
    • Explicar que ciclesonida puede mejorar perfil de seguridad local/sistémica, pero no se ha demostrado superioridad en control ni exacerbaciones.
    • Reforzar que budesonida/formoterol se usa cuando se necesita un escalón superior para reducir crisis.

Resumen práctico:

  • ciclesonida se considera principalmente como alternativa de ICS por tolerabilidad y simplicidad de pauta.
  • budesonida/formoterol se reserva para escalones superiores cuando el ICS en monoterapia no logra buen control o hay exacerbaciones recurrentes.

 

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