Resumen

• • • El paciente y la familia deben ser informados e instruidos adecuadamente
    • La espirometria debe realizarse en un ambiente tranquilo y sin prisas
    • Antes de proceder a interpretar los resultados debe evaluarse si la prueba cumple criterios de aceptabilidad y repetibilidad; el FET medido en segundos nos indica la duración de la maniobra espirométrica.
    • Se necesita un mínimo de 2-3 maniobras aceptables con un máximo de 8
    • Los principales datos a evaluar son el FVC, el FEV1, la relación FEV1 / FVC y el FEF_25%-75% así como la forma de la curva obtenida
    • Se considera normal un valor superior al 80% sobre el previsto de FVC, FEV1 y la relación FEV1 / FVC y del 65% del FEF_25%-75%. Se aconseja conocer el LIN (Límite inferior de la normalidad) de los valores de referencia según sexo, edad, etnia y talla para cada uno de los parámetros y considerar que la espirometría es normal cuando sus valores son superiores a éste. El LIN en la edad pediátrica está alrededor del 80% del valor teórico del FEV1 y FVC, del 0,75-0,90, según la edad, para la relación FEV1/FVC y de aproximadamente el 60-65% para el FEF25-75.
      
    • La forma de la curva nos aporta una información muy valiosa acerca de la normalidad de la función pulmonar.

Contenidos (navegue hacia abajo en esta pantalla para consultarlos)

• • algoritmo general de realización-interpretacion de una espirometría
  • equipamiento necesario
  • condiciones previas a la realización
  • ejecución de la espirometría
  • contraindicaciones
  • aceptabilidad de la prueba
  • repetibilidad de la prueba
  • interpretación de los resultados
  • espirometría normal

 

Algoritmo general de realización-interpretacion de una espirometría

NOTA.-La realización de espirometrías ha sido estandarizada en varias ocasiones, siendo de especial relevancia las realizadas y actualizadas por la American Thoracic Society -European Respiratory Society (2019). En España la SEPAR elaboró en 2013 una Normativa para la espirometría forzada. (ver bibliografia)

Equipamiento

• Se precisa un ambiente agradable y con temperatura adecuada. Se debe contar con bascula y tallímetro.
• El espirómetro utilizado debe estar en perfecto estado de conservación y calibrado (si se precisa).
• Se utilizará, cuando sea posible, una ficha de recogida de datos, que permita registrar datos relativos al paciente, toma previa de medicación, observaciones, etc. En todo caso se requerirá pesar y medir al paciente

Condiciones previas

Del niño-adolescente

a.-Se puede hacer espirometría a niños mayores de 5 años.

b.-El niño-adolescente y la familia deberán ser instruidos previamente, para evitar la toma de medicación que pueda alterar la valoración de la prueba, así como evitar comidas copiosas, ejercicio físico, o tabaco y alcohol (en caso de los adolescentes).

De los técnicos

a.-Inspirar confianza

b.-Adiestrar al niño previamente, explicar e forma práctica (haciendolo el técnico) cómo hacer la maniobra. Quitarle temores.

c.-Indagar sobre los posibles síntomas respiratorios que se deben preguntar a los padres previamente al día de la prueba para valorar, si es necesario posponer la realización de la espirometría.  

d.-El día de la prueba y antes de comenzar la espirometría, se debe preguntar de nuevo acerca del estado del paciente y sobre el consumo de medicamentos (ver Tabla) u otras circunstancias que puedan interferir o contraindicar la prueba en ese momento.

Ejecución de una espirometria

Se realizarán un mínimo de 3 maniobras y un máximo de 8.

• • Rellenar la ficha de datos
  • Pesar y medir al niño
  • Auscultación cardiopulmonar
  • El niño estará sentado con la cabeza y tronco rectos y erguidos (la posición puede ser de pie, siempre que se haga constar)
  • Pinza nasal (algunos autores no lo consideran imprescindible en niños)
  • Las ordenes deben ser tajantes y estimulantes durante toda la maniobra
    Indicar al niño que haga varias respiraciones normales
  • Pedirle que tome todo el aire que pueda (inspiración Máxima)
    Inmediatamente ajustar la boca a la boquilla (asegurar un tamaño adecuado y que sea indeformable)
  • Espiración lo más rápida y fuerte posible hasta vaciamiento total del aire
  • El técnico asegura la no inclinación del cuerpo durante la maniobra (ejemplo: poniendo una mano en el hombro)
  • felicitar, elogiar, corregir defectos y repetir la maniobra cuántas veces proceda

Contraindicaciones

Aceptabilidad de la prueba

a) Criterios de aceptabilidad

- Subjetivos (valoración del técnico):

• • El inicio de la espiración, tras la inspiración máxima, ha sido rápido y sin indecisión.
  • La maniobra se ha realizado con un esfuerzo adecuado.
  • Con espiración continua y sin rectificaciones hasta expulsar todo el aire.
  • Sin tos o maniobra de Valsalva o cierre de glotis.
  • Sin fugas ni obstrucción en la pieza bucal.

- Objetivos:

• • Comienzo con volumen extrapolado menor o igual del 5% de la FVC o 0.100 L (en preescolares inferior al 12,5% de la FVC o 0,08 L).
  • Consecución de una meseta al final de la espiración, fácil de visualizar en la curva volumen/tiempo.
  • Tiempo de espiración forzada (FET): Según las recomendaciones actuales de la ERS/ATS, ya no es necesario que se alcance un FET mínimo para considerar la maniobra aceptable. Lo fundamental es que el técnico observe que la espiración ha sido completa y no haya finalizado antes de expulsar todo el aire. Esto también se refleja en la meseta de la curva volumen/tiempo.

De forma orientativa se considera un tiempo espiratorio aproximado ≥ 2 segundos en niños entre 6-8 años, ≥ 3 segundos en niños entre 8-10 años y ≥ 6 segundos en niños mayores de 10 años. En los niños menores de 6 años debe intentarse que la duración de la maniobra no sea inferior a 1 segundo.

• • Otros datos a tener en cuenta de las gráficas espirométricas (especialmente en la curva flujo/ volumen) son: deben tener una forma apropiada, libres de artefactos, sin perdidas y sin inicio retrasado o finalización prematura. En la curva flujo/volumen la finalización será adecuada cuando se observa que la curva "aterriza" suavemente y no cae o se interrumpe de forma brusca.

Se necesita un mínimo de 2-3 maniobras aceptables. Los criterios de aceptabilidad para el FEV1 y FVC deben considerarse por separado y no necesariamente se toman de la misma maniobra. En el caso del FEV1 solo se tiene en cuenta el primer segundo, mientras que la FVC se valora durante toda la maniobra espirométrica.

b) Criterios de repetibilidad

Una prueba de espirometría forzada en niños requiere un mínimo de 2 maniobras aceptables, según los criterios antes descritos, sin un máximo recomendado. En adolescentes se realizarán un mínimo de 3 maniobras aceptables, con un máximo de 8, dejando entre ellas el tiempo suficiente para que el paciente se recupere del esfuerzo.

Se considera que las maniobras cumplen criterios de repetibilidad cuando:

• • Los dos mejores valores de FVC y los dos mejores valores de FEV1 no difieren entre sí más de 0.150 L.
  • En el caso de que la FVC sea igual o menor de 1 L (habitualmente niños preescolares de 2-6 años), se exige que estas diferencias no sean mayores de 0.100 L ó 10% del valor más alto (el que sea mayor de los dos).

La repetibilidad viene a significar que el niño-adolescente ha conseguido realizar al menos dos maniobras muy similares entre sí, lo que presupone que ha llegado a un esfuerzo máximo en la prueba y tiende a repetir el mismo. Por el contrario, un niño que no es capaz de realizar al menos dos maniobras similares podría ser que no estuviera haciendo esfuerzos óptimos y que sucesivas maniobras fueran mejorando dichos valores. Llegaría un momento en que acabaría haciendo dos pruebas similares. Por lo que hasta ese momento la prueba no debería darse por válida. Lo ideal es que esto se consiga en tres maniobras, nunca deben hacerse más de ocho. En la actualidad, prácticamente todos los espirómetros evalúan de forma automática la calidad de la maniobra y seleccionan la mejor, aunque se aconseja verificar si la selección es adecuada o realizar la selección de los mejores resultados de forma manual.

Repetibilidad de la prueba

La repetibilidad viene a significar que el niño-adolescente ha conseguido realizar al menos dos maniobras muy similares entre sí, lo que presupone que ha llegado a un esfuerzo máximo en la prueba y tiende a repetir el mismo.

Por contra, un niño que no es capaz de realizar al menos dos maniobras similares podria ser que no estuviera haciendo esfuerzos optimos y que sucesivas maniobras fueran mejorando dichos valores. Llegaría un momento en que acabaría haciendo dos pruebas similares. Por lo que hasta ese momento la prueba no debería darse por válida. Lo ideal es que esto se consiga en tres maniobras, nunca deben hacerse más de ocho.

En la actualidad los propios espirómetros seleccionan las mejores curvas de entre las realizadas e informan de la reproducibilidad de la prueba, por lo que al imprimir estas solo muestran una (la mejor).
En el caso de utilizar espirómetros volumen-tiempo en los que los cálculos deba hacerlos manualmente el profesional debe recordarse que por reproducibilidad se entiende: "la presencia de al menos dos curvas aceptables y entre cuyos valores de FVC y FEV1 la diferencia sea menor de 200 ml."

Algunos autores establece la diferencia máxima entre curvas en un 5% o 100 ml.

Curvas aceptables y reproducibles

Curvas aceptales pero no reproducibles

Interpretación de los resultados

Una vez considerada la prueba como evaluable al haber reunido criterios de aceptabilidad y repetibilidad  procederemos a valorar:

• • los parámetros obtenidos y
  • las formas de la curvas.

Valoración de los parámetros obtenidos

Se evaluarán la FVC, el FEV1, la relación FEV1 / FVC y el FEF_25%-75%.
Cada uno de los parámetros se comparará simultáneamente con los mejores previos del niño-adolescente y con los teóricos que ofrezca el espirómetro

Valoración de las curvas obtenidas

Se observará el trazado de las mismas, tanto en su fase de ascenso como de descenso (curvas flujo-volumen) y en su fase de ascenso y planicie (platteau) en las de volumen -tiempo.

Cómo son los valores y las curvas de una espirometria normal

Valores: Se considera de forma general que están dentro de la normalidad valores del FVC, FEV1 y FEV1/FVC mayores del 80%; y del 70% para el FEF_25-75.

Curvas:

Curva volumen-tiempo: un ascenso rápido y seguro, que en el primer segundo alcanza el 80% o más de la altura final; se mantiene luego una linea plana sin ascensos ni descensos.

Curva flujo-volumen: un ascenso muy rápido hasta alcanzar el FEFmáximo (pico flujo), para luego realizar un descenso con tendencia discreta a la convexidad. La curva "atrapa" los puntos de referencia de la normalida

 

Estos valores porcentuales son sólo aproximaciones del LIN (límite inferior de la normalidad), que se acerca al percentil 5 o dos desviaciones estándar de los valores teóricos o de referencia. Por tanto y para mayor exactitud, a la hora de interpretar los resultados de la espirometría, actualmente se aconseja conocer el LIN de los valores de referencia según sexo, edad, etnia y talla para cada uno de los parámetros y considerar que la espirometría es normal cuando sus valores son superiores a éste. El LIN en la edad pediátrica está alrededor del 80% del valor teórico del FEV1 y FVC. Del 0,75-0,90, según la edad, para la relación FEV1/FVC y de aproximadamente el 60-65% para el FEF_25-75.

Los nuevos espirómetros han integrado ya los valores del LIN en su software y han comenzado a incorporar otra forma de expresar los resultados espirométricos y su diferencia con los valores teóricos, que es el número Z-Score o número de desviación estándar obtenido. Así, en una distribución normal de los resultados, el promedio de todos los Z-Score sería 0 y correspondería a la media o percentil 50 y al 100% del valor teórico. El rango normal oscilaría entre -1,96 Z-Score a +1,96 Z-Score. Los Z-Scores ofrecen la oportunidad de interpretar los datos obtenidos independientemente de la edad, talla, sexo y grupo étnico a través de un pictograma (ver figura). En el estudio de la función pulmonar se consideran patológicos, los valores obtenidos del paciente, si están por debajo del Z-Score -1,64, que corresponde al LIN o percentil 5.

*Disponible en: https://breathe.ersjournals.com/content/9/6/462

En nuestro medio, aunque se han descrito valores de función pulmonar en distintas regiones y tramos de edad, en general se recomienda utilizar los valores de referencia de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), descritos por Casan, para niños españoles de raza caucásica (rango 6-20 años) o bien, según la disponibilidad del software del espirómetro, utilizar los valores de referencia multiétnicos (rango 3-95 años) de GLI descritos por Quanjer et al. en 2012, con LIN y Z-Score, que han solventado las limitaciones étnicas y ampliado el rango de edad.

La ventaja de la utilización de las ecuaciones y valores de referencia de GLI-2012 es la aplicación de las mismas en todas las edades y diferentes grupos étnicos desde la edad preescolar hasta la vida adulta, sin discontinuidad ni saltos o cambios de los valores de referencia. Su implementación y validación en las diferentes poblaciones, incluidos niños preescolares españoles, se está implementando con muy buenos resultados. Para reducir el riesgo de clasificar mal a los pacientes, actualmente se recomienda usar el LIN y Z-Score.

La aplicación de la calculadora espirométrica para las ecuaciones GLI-2012, disponible en la Global Lung Function Initiative, es muy útil en la consulta diaria para el cálculo de los valores de LIN y Z-Score si no están en el software espirómetro.

Disponible en: https://www.ers-education.org/guidelines/global-lung-function-initiative/spirometry-tools/online-calculator/

 Actualización Alberto Bercedo Sanz

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