El estudio INFANT por sus siglas en inglés "Individualized Therapy for Asthma in Toddlers", aborda la complejidad del tratamiento de las sibilancias-asma del niño pequeño, en un ensayo clínico en el que se pretende dar respuesta a cuál es la mejor opción terapéutica para controlar los síntomas, teniendo en cuenta que las guías de asma preconizan usar el tratamiento más efectivo y con menos efectos secundarios. Se analizaron datos de 230 pacientes de 12 a 59 meses que pasaron por los tres tratamientos estudiados de manera secuencial durante 48 semanas con sus respectivas comparaciones
- Corticoides inhalados diarios (CID)
- Corticoides inhalados intermitentes (CII) a demanda
- Montelukast continuo.
Los resultados fueron los siguientes:
a. Respuesta diferencial
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- Hubo una respuesta diferencial a los 3 tratamientos en 170 (74%) de los 230 niños con datos evaluables.
- La probabilidad más alta de mejor respuesta fue para los CID
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Sesenta niños (26%) no mostraron una respuesta diferencial y tuvieron indicadores de menor actividad de la enfermedad, incluyendo más días con asma controlado y menor número de crisis.
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El ajuste por estación del año no afectó a los resultados
b. Análisis primario de predictores preespecificados de respuesta diferencial
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- La segunda etapa del análisis primario se centró en la sensibilización a al menos un aeroalérgeno. La sensibilización a aeroalérgenos, pero no la historia de exacerbaciones o el sexo, se asoció con una respuesta diferencial mejor con el empleo de CID.
c. Análisis exploratorios de predictores de respuesta diferencial
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- Los recuentos de eosinófilos en sangre de 300 / ml o más se asociaron con una mayor probabilidad de responder mejor a los CID, y la capacidad predictiva mejoró significativamente cuando se incluyeron tanto el recuento aumentado de eosinófilos como la sensibilización a aeroalergénos.
- Otros análisis demostraron que los niveles séricos de Proteina Catiónica Eosinofílica (ECP) de 10 mg/L o mayores y la sensibilización a perro y/o gato también predijeron una mejor respuesta a los CID, mientras que el índice predictivo de asma modificado (mAPI), los niveles de IgE sérica y las concentraciones urinarias de Leucotrieno E4 (LTE4) no predijeron un patrón de respuesta diferencial.
d. Resultados secundarios.
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- El tratamiento con CID se asoció con más días sin síntomas, menos dosis de salbutamol de rescate y menos exacerbaciones
- La dosis semanal media con el empleo de corticoides inhalados fue de aproximadamente 1200 mg de fluticasona en el grupo CID frente a 270 mg de fluticasona en el grupo de CII a demanda.
e. Eventos adversos.
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- No hubo diferencias marcadas en los eventos adversos entre tratamientos.
- Hubo una tendencia no significativa hacia la disminución de la velocidad de la talla en los niños tratados con CID
Conclusiones del estudio
En niños pequeños con asma que requieren tratamiento en el escalón 2, es útil tener en cuenta si tiene sensibilización a aeroalergenos y/o el recuento de eosinófilos en sangre está elevado porque ayudan en la selección del tratamiento e identifican a niños con una alta probabilidad de exacerbación. El tratamiento con un corticoide inhalado diario es más efectivo que darlo de forma intermitente a demanda o administrar montelukast.
Tomado de J Allergy Clin Immunol. 2016;138:1608-1618
Comentario al documento
Este es un documento de gran valor para la toma de decisiones en el tratamiento de las sibilancias del niño pequeño en el que no se comoce bien la naturaleza de su afección. Está financiado por la National Heart, Lung, and Blood Institute.
En las guías de práctica clínica sobre asma, el empleo de corticoides inhalados se considera como tratamiento de elección, sobre todo en aquellas que siguen un criterio de MBE, es decir apoyado en las mejores pruebas disponibles encontradas en los trabajos publicados. Algunas guías que hacen una búsqueda sistemática de estudios de calidad, pero llegan a establecer sus recomendaciones tras un consenso de expertos, dicen que en niños pequeños el empleo de montelukast es una alternativa que se puede usar de entrada en niños pequeños frente al empleo de corticoides inhalados.
Este trabajo aporta luz a la cuestión y muestra como la mejor elección en un niño menor de 5 años con sibilancias recurrentes es el uso de un corticoide inhalado diario (CID), frente a la administración a demanda de los Corticoides Inhalados o la administración de montelukast. La administración de CID obtiene la mejor respuesta en términos de más días sín síntomas, menos exacerbaciones, menor empleo de medicación de alivio y a expensas de efectos secundarios escasos sin diferencia significativa respecto las otras alternativas señaladas.
En estas edades ante un paciente con sibilancias recurrentes, tras descartar otras enfermedades diferentes a sibilancias recurrentes/asma es recomendable emprender los siguientes puntos en base al planteamiento inicial:
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- Realizar una buena historia clínica
- Determinación de sensibilización a aerolérgenos
- Determinación de eosinófilos en sangre periférica
La actitud terapéutica podría ser la siguiente para el escalón 2 de tratamiento.
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- Iniciar tratamiento con Corticoides inhalados diarios a dosis baja/media.
- Hacer un seguimiento con un diario de síntomas para valorar respuesta.
- Si no hay respuesta comprobar que toma la medicación, que hace una buena técnica inhalatoria y evita los desencadenantes.
- Si el punto anterior es todo correcto, pasar al escalón 3 de tratamiento.
- Aumentando la dosis de corticoides a dosis media (si estaba tomando dosis bajas)..
- Asociar a los corticoides inhalados otros tratamientos como beta-2 adrenérgico de acción larga (para niños con 4 o más años de edad) o montelukast para niños menores de cuatro años.
Si con el cambio de tratamiento no hay respuesta en el diario de síntomas y/o en el número de exacerbaciones, valorar las siguientes opciones (pueden ser varias al mismo tiempo):
- Eliminar el tratamiento por falta de respuesta (posiblemente no sea un asma) y comprobar con el diario de síntomas la evolución tras este cambio.
- Descartar otras enfermedades (déficit de alfa-1 antitripsina, fibrosis quistica, ...)
- Derivación a servicio de neumología/alergia pediátrico
