Pregunta
En mi hospital de referencia algún profesional indica como tratamiento de mantenimiento a los niños pequeños (generalmente lactantes y preescolares) Montelukast y Azitromicina a días alternos ("como inmunomodulador"), además de los tratamientos habituales (salbutamol, CI) Así llegan con el informe y este tratamiento prescrito y los padres me preguntan por mi opinión sobre él. A mí me es difícil de defender y no quiero transmitir a la familia discordancia de criterio ni crearles inseguridad.
Respuesta
Es una estrategia de tratamiento frecuente en nuestros hospitales de referencia, lo cual nos llevó a plantear en la Guía de Práctica Clínica sobre asma infantil del País Vasco de 2014 la siguiente pregunta: ¿Cuál es la eficacia de los macrólidos en el tratamiento, tanto en reagudizaciones como en prevención, de niños preescolares con asma/sibilancias? La justificación es la siguiente: "En lactantes y preescolares es más frecuente que en los lavados broncoalveolares (BAL) y las biopsias bronquiales el infiltrado sea neutrofílico y no eosinofílico. El asma puede mejorar con el tratamiento continuo con glucocorticoides inhalados (GCI) o con montelukast, pero muchos precisan dosis elevadas de GCI u oral para su control, lo que se asocia a efectos secundarios a corto y largo plazo. Se ha descrito que los macrólidos son capaces de mejorar la inmunidad inespecífica, la secreción glandular y sobre todo, de disminuir la expresión de receptores ICAM e inhibir, por lo tanto, la adhesión de los rinovirus. Además, también se ha observado in vitro que los macrólidos son capaces de inhibir la activación de los neutrófilos. Desde el punto de vista fisiopatológico, el uso de macrólidos, sobre todo en lactantes y preescolares, podría ser efectivo en este tipo de asma, que no mejora con la medicación habitual y que tiene un claro desencadenante viral, con episodios autolimitados y escasa sintomatología entre los mismos. Los macrólidos han demostrado ser eficaces en patologías como el asma corticorresistente, la fibrosis quística, la EPOC y la sinusitis crónica, entre otras enfermedades respiratorias”.
La GPC concluye que "En niños preescolares no se han realizado ensayos clínicos que evalúen las pautas de larga duración con macrólidos, por lo que no se recomienda su uso en la práctica clínica habitual. En todo caso, su uso se debería limitar al contexto de la investigación y a preescolares con asma de difícil control, en el ámbito de la atención especializada" Hay un subgrupo de niños <3 años, tosedores +++, con obstrucción bronquial, no sensibilizados que reagudizan con las infecciones virales, mal controlados con GCI que mejoran con el tto secuencial con azitromicina. Son niños que son derivados por duda diagnóstica o mal control.
Se ha realizado una revisión del tema de los macrólidos en el asma hace unos meses en el boletín de información farmacoterapeutica (Infac) volumen 24, nº1, 2016 disponible en http://wwwosakidetza.euskadi.eus/cevime.
"Dos ECAs recientes valoran en preescolares la eficacia de pautas cortas de azitromicina (5 días) frente a placebo, al inicio de un episodio de sibilancias o al cabo de tres días de duración, los autores argumentan que el beneficio en cuanto a duración del episodio y menor progresión de la gravedad observado (la magnitud del efecto fue moderada y no previene los episodios recurrentes) no justifica un uso extendido de macrólidos en la práctica clínica en niños con episodios recurrentes de sibilancias, teniendo en cuenta su potencial repercusión en el aumento de resistencia antibiótica poblacional. Se requieren más estudios para determinar si existen subgrupos de niños que puedan beneficiarse másdel tratamiento con macrólidos"
