Pregunta
Es tradición en mi ciudad combinar budesonida y salbutamol en crisis (2 puff de cada uno de los medicamentos cada 4,6,8 h.), sin embargo no logro encontrar bibliografía que apoye este uso. Quienes lo promulgan defienden que hay una "sinergia", que como digo, no encuentro recogida por ningún ensayo clínico. ¿Pueden ayudarme?
Respuesta
Respecto al uso de los corticoides inhalados en la crisis aguda la guía Británica 2016 es contundente "No hay evidencia para recomendar el uso de CI como alternativa al corticoide oral" y "No hay evidencia de que aumentar la dosis de CI sea eficaz en el tratamiento de la reagudización de asma". A la misma conclusión llegan nuestros compañeros redactores del protocolo "Calidad en la Prescripción Crisis de Asma" en el que hacen una extensa revisión y concluyen "Actualmente no hay pruebas suficientes de que los CI puedan sustituir a los corticoides sistémicos en el tratamiento de la crisis de asma en el niño. Se necesita más investigación para aclarar cuál sería el fármaco, la dosis y el dispositivo de inhalación más adecuado y poder definir qué pacientes tienen más probabilidad de beneficiarse de esta terapia". Por otro lado un ECA que compara la efectividad de incrementar la dosis de CI frente a mantener la dosis habitual como parte del plan de acción al comienzo de las crisis asmática, no encuentra diferencias en la necesidad de tratamiento de rescate con corticoides sistémicos o en el riesgo de efectos adversos en los pacientes aleatorizados para recibir CI con dosis incrementadas comparado con los pacientes con dosis estable de mantenimiento. Sin embargo, no hay datos disponibles para población pediátrica exclusivamente. En los menores de 6 años no hay ensayos sobre la eficacia de doblar los CI al principio de una reagudización. Otra cosa distinta es el uso de budesonida y formoterol como mantenimiento y rescate, que en adultos y adolescentes ha demostrado ser eficaz en prevenir crisis graves al compararlo con la misma asociación de mantenimiento y beta-2 agonista de acción corta (BAC) de rescate y con budesonida de mantenimiento + BAC de rescate. Probablemente la precocidad del tratamiento, más que la dosis de budesonida o de formoterol, es lo que condiciona la buena respuesta. Sin embargo sí que se ha demostrado que el uso preventivo de altas dosis de CI al comienzo de los síntomas es efectiva en cuanto a reducir la gravedad y la duración de la crisis en preescolares con asma moderada grave inducida por virus. Pero no se aconseja usar esta estrategia por el riesgo de efectos secundarios y en todo caso debería limitarse a niños seleccionados que no alcanzan el control con CI diario.
Bibliografía
- F Ducharme. Preemptive use of high dose fluticasone for virus induced wheezing in young children. N Engl J Med 2009; 360:339-353
- SV Kaiser Preventing exacerbations in preschoolers with recurrent wheeze: a metaanalysis. Pediatrics. 2016; 137
- Martínez Rubio MV, Juanes de Toledo B. Prevención de reagudizaciones de asma en preescolares. ¿Qué tratamiento es más eficaz? Evid Pediatr. 2016;12:62.
