Pregunta
Últimamente me ha llamado la atención que en mi hospital de referencia, se administran dosis altas de salbutamol inhalado a niños que acuden con broncoespasmo leve y les mandan a casa con dosis de 5 puff a demanda. Reviso con la R3 de Pediatría que está rotando conmigo el protocolo actualizado en 2015 que usan en Urgencias y en el algoritmo aparece en crisis leve:
“ SALBUTAMOL: · 1ª opción: MDI: Puff: Peso/3 (mínimo 5, máximo 10)”.
Hago cálculos y una niña de 10 Kg sale con 5 puff y si pesa 24 con 8 puff. Me parece muchísimo sin que vea la necesidad y pienso en las taquicardias y en la inquietud. ¿Qué os parece? ¿Cuál es el fundamento?
Respuesta
La dosis óptima de salbutamol no está bien establecida, por eso es frecuente encontrar diferentes pautas: La más recomendada hasta ahora es la basada en la gravedad clínica, aunque en esto tampoco hay uniformidad en la dosis exacta que varía entre 2- 10 pulsaciones. En la guías de la GINA y BTS/SIGN la dosis depende de la respuesta clínica que se va observando, en otras se propone un intervalo de dosis fijo: 2- 4 para las leves, 6- 8 en las moderadas y 10 en las graves, como la de la guía GEMA. Está también la recomendación del documento de Normas de calidad para el tratamiento de la crisis de asma en el niño y adolescente de nuestro GVR. Otra es la pauta que comentas, que se sigue en algunos servicios de urgencias hospitalarios y sobre la que existen referencias, por ejemplo en la revisión sobre el tratamiento de la crisis de asma en menores de 12 años en www.uptodate.com. Se adjunta la tabla con las dosis. Se propone que el nº de pulsaciones por tanda sea de 1/3-1/4 del peso del niño y se basa en la necesidad de usar dosis más altas de broncodilatador en niños con crisis más graves para aumentar el depósito pulmonar del fármaco, limitado por el broncoespasmo y por el elevado depósito del fármaco en la vía alta en niños pequeños en los que se hace la inhalación con cámara y mascarilla. Coincidimos en la opinión de que esta pauta aplicada independientemente de la gravedad de la crisis incrementa el nº dosis recibidas respecto a la pauta clásica, que me parece más adecuada porque es eficaz con menores efectos secundarios, que aunque en general no son graves, son desagradables para el paciente. Con respecto a este tema y aportando más bibliografía reciente. Los compañeros José Luis Martín y Manolo Praena, han recordado este artículo, comentado en las Novedades de noviembre-2016 de Respirar Muchão, F. P., Souza, J. M. e., Torres, H. C. C., De Lalibera, I. B., de Souza, A. V. Rodrigues, J. C., Schvartsman, C. and da Silva Filho, L. V. R. F. (2016), Albuterol via metered dose inhaler in children: Lower doses are effective, and higher doses are safe. Pediatr Pulmonol. 2017; 51: 1122–1130 y en la revista de Evidencias en Pediatría de noviembre: Gimeno Díaz de Atauri A, Castillo Campos L. Broncodilatador inhalado con cámara espaciadora en las crisis asmáticas en niños: en busca de la dosis ideal. Evid Pediatr. 2016;12:63. Su conclusión es: "en niños con crisis asmáticas moderadas/graves, las pautas con dosis más elevadas de salbutamol no demostraron diferencias en cuanto a proporción de ingresos, tiempo de permanencia en urgencias ni en perfil de seguridad con respecto a pautas de dosis más bajas". En la línea de lo comentado, la dosis ideal no está bien establecida y la administración de dosis más altas no mejoran la evolución.
