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1. Una nueva definición práctica de asma. 

'El asma es una enfermedad heterogénea, generalmente caracterizada por la inflamación crónica de las vías respiratorias. Se define por la presencia de síntomas respiratorios como sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho y tos, que varían en el tiempo y en intensidad, junto con la limitación del flujo aéreo espiratorio variable " Esta definición clínica, centrándose en las dos características clave necesarias para el diagnóstico de asma (síntomas respiratorios variables y limitación del flujo aéreo variable), sustituye a una larga descripción anterior de características patológicas y fisiológicas de asma. Por primera vez, el asma se define también como una enfermedad heterogénea.

 2. Consejos prácticos para confirmar y documentar el diagnóstico de asma, para minimizar el infra o sobre-tratamiento

Se incluyen tablas que resumen los criterios de limitación variable del flujo aéreo espiratorio , priorizados por la fiabilidad y viabilidad en la práctica clínica. Se recomienda a los médicos documentar  el diagnóstico del asma en pacientes individuales; no es valorable si el paciente no responde al tratamiento o el diagnóstico es dudoso. Se proporciona asesoramiento específico sobre la confirmación del diagnóstico en situaciones especiales, por ejemplo, en ancianos o pacientes que presentan únicamente tos, y sobre las estrategias para confirmar el diagnóstico de asma en pacientes que ya tienen prescrito tratamiento controlador.

3. Evaluar dos dominios del control del asma: el control de los síntomas y los factores de riesgo para la pérdida del control (también llamado "riesgo futuro ').

Anteriormente la evaluación de control de asma se ha centrado en el control actual de síntomas (por ejemplo, cuestionarios de control de asma como el ACT o el ACQ),  pero esto no es suficiente, ya que los pacientes que refieren algunos síntomas pueden estar todavía en riesgo de tener exacerbaciones de asma. Los factores de riesgo de cada paciente para exacerbaciones futuras, la limitación fija del flujo aéreo y los efectos secundarios (también llamados "riesgo futuro") también deben ser evaluados. Un pobre control de los síntomas por sí mismo es un factor de riesgo para las exacerbaciones; GINA también incluye una lista ampliada de otros factores de riesgo que son independientes del nivel de control de los síntomas, incluyendo una técnica de inhalación incorrecta, mala adherencia y función pulmonar baja. Una útil tabla explica el tratamiento específico para factores de riesgo que son modificables. De igual modo, no todos los factores de riesgo para exacerbaciones requieren un aumento de escalón de tratamiento del asma.

4. Un algoritmo práctico para distinguir entre asma no controlada y asma grave en Atención Primaria

Como en el punto anterior, el control del asma se refiere tanto a factores de control de los síntomas y de riesgo de resultados adversos futuros, como a las exacerbaciones, y se puede evaluar de una forma rápida a cualquier hora; mientras que la gravedad del asma (basado en el nivel de tratamiento necesario para lograr un buen control) es una etiqueta que sólo puede ser aplicada retroactivamente después de que el paciente haya estado en tratamiento durante al menos varios meses. De los pacientes con mal control y / o exacerbaciones de los síntomas a pesar del tratamiento, pocos tienen realmente asma grave refractario (es decir, resistente al tratamiento); este último se estima que comprende un  5-10% de las personas que tienen asma. El informe de GINA proporciona un práctico algoritmo que, para la atención primaria, da prioridad a la investigación de las causas remediables más comunes de asma no controlada. Se inicia primero con la comprobación de la técnica de inhalación, ya que ésta es incorrecta  hasta en el 70-80% de los pacientes  y se puede corregir con la capacitación adecuada. Es importante confirmar el diagnóstico de asma, ya que hasta un 25-35% de las personas con asma pueden haber sido mal diagnosticadas. Sin embargo, si los síntomas y la función pulmonar mejoran sustancialmente cuando la técnica de inhalación o la adherencia se corrigen, esto puede confirmar de manera efectiva el diagnóstico de asma, evitando la necesidad de investigaciones adicionales. Los pacientes cuyo asma persiste sin buen control  a pesar de un tratamiento adecuado deben ser remitidos de inmediato para investigación y asesoramiento por especialistas.

5. Tratamiento basado en el control.

En el pasado, este concepto a veces se interpretó como que se debe realizar un aumento  automático del tratamiento controlador si los síntomas no estan bien controlados. Los cambios claves para la atención primaria en el informe GINA hacen hincapié en que el tratamento basado en el control debe incluir tres componentes:

6. Ampliación de las indicaciones para comenzar el tratamiento controlador regular (preventivo)

El informe GINA incluye ahora una nueva tabla con recomendaciones basadas en la evidencia para iniciar el tratamiento controlador. El cambio más importante es la recomendación para iniciar más precozmente los corticosteroides inhalados a dosis bajas; por ejemplo, en pacientes con síntomas dos veces o más al mes y / o factores de riesgo de exacerbaciones, como la necesidad de corticosteroides orales en el último año. El objetivo es reducir el riesgo de asma, incluso si los síntomas diarios no son lo suficientemente frecuentes como para ser considerados molestos.

7. Adaptar el tratamiento del asma para pacientes individuales
El informe GINA describe ahora un marco para el tratamiento personalizado del asma. Aunque las directrices nacionales proporcionan recomendaciones sobre tratamiento que pueden ser más rentables para toda la población, las decisiones a nivel de paciente también deben tener en cuenta las características o fenotipos que predicen el riesgo del paciente o las probabilidades de respuesta al tratamiento por el paciente (por ejemplo, el tabaquismo, la eosinofilia en sangre, el ingreso en el hospital el año anterior debido al asma), junto con las metas y preocupaciones de los pacientes y otras cuestiones prácticas, tales como la técnica de inhalación, la adherencia y el coste para el paciente.

8. Los pacientes con características tanto de asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
Una nueva característica de GINA se relaciona con el síndrome de superposición (overlap) de asma o EPOC. La últimas guías de asma y EPOC han sido separadas, y la mayoría de los estudios reglados han excluido a los pacientes que presentan ambas condiciones. Sin embargo, muchos pacientes tienen características tanto de asma como de  EPOC, incluidos los fumadores sintomáticos con antecedentes de asma infantil, y los pacientes con asma y limitación fija del flujo aéreo. En colaboración con la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) (www.goldcopd.org), GINA 2014 incluyó un nuevo capítulo donde esboza un enfoque sindrómico para el diagnóstico en atención primaria, con el asesoramiento pragmático sobre las consideraciones de seguridad en la elección del tratamiento inicial (evitar los β 2-agonistas de acción larga aislados, si las características sugieren asma, y evitar administrar corticosteroides como único tratamiento  inhalado si las características sugieren EPOC). Por lo tanto, es importante que el asma (o síndrome de "overlap" asma / EPOC) deben permanecer en la lista de diagnósticos del paciente, incluso si se desarrolla limitación fija del flujo aéreo. 

9. Un proceso continuo de atención del empeoramiento del asma, desde un inicio precoz del tratamiento en atención primaria y el tratamiento de los procesos agudos 
El informe GINA ahora incluye varias herramientas nuevas: una tabla de pruebas que resume las opciones farmacológicas para los planes de acción escritos de asma, diagramas de flujo para la evaluación y tratamiento de las exacerbaciones en atención primaria y la atención en caso de crisis, y un resumen de los temas clave que se abordarán durante la re-evaluación y manejo continuo después de cualquier exacerbación. Cada paciente debe tener un plan de acción por escrito individualizado para el asma . El informe proporciona justificación para nuevas recomendaciones "clave", incluyendo un aumento temprano en la dosis de corticosteroides inhalados en los planes de acción por escrito de asma (a diferencia de las directrices anteriores que recomendaban solamente tratamiento broncodilatador y corticosteroides orales); iniciar el tratamiento a base de corticosteroides inhalados de forma regular después de cualquier exacerbación que requiere corticosteroides orales, o su reanudación si el paciente previamente no estaba tomando la medicación por falta de adherencia, y  para las exacerbaciones graves el  uso de oxígeno a  flujo controlado con un objetivo de saturación de oxígeno para los adultos de 93 a 95% , en lugar de un alto flujo de oxígeno. GINA recomienda ahora el término 'brote' para la comunicación con los pacientes, ya que es más sencillo y menos ambigua que "exacerbación" o "ataque" y refuerza el mensaje fundamental de que el asma se asocia con inflamación y está presente incluso cuando los síntomas están ausentes.

10. Un nuevo enfoque para el diagnóstico de asma en niños de 5 años o menores. Las clasificaciones anteriores de fenotipos de sibilancias (sibilancias episódicas / sibilancias multidesencadenantes , o sibilancias transitorias / sibilancias persistente / sibilancias de inicio tardío),  no se ha comprobado que sean  estables a lo largo del tiempo, y ya no se recomiendan. En cambio, GINA recomienda un enfoque basado en la probabilidad a tener en cuenta para el diagnóstico de asma en niños en edad preescolar, teniendo en cuenta el patrón, la frecuencia y gravedad de los síntomas.  El diagnóstico debe ser revisado según crece el niño. La evaluación del control del asma en este grupo de edad, al igual que en los adultos, debe incluir tanto el control de los síntomas en curso y la evaluación de los factores de riesgo para resultados adversos futuros, como las exacerbaciones; se debe hacer un ensayo de tratamiento controlador  si el patrón de los síntomas sugiere asma, si los síntomas respiratorios no están controlados y / o si los episodios de sibilancias son frecuentes o graves. El objetivo es reducir el riesgo de futuras exacerbaciones graves, aunque los síntomas están actualmente bien controlados, y para minimizar el impacto del asma no controlada en la escolarización y el desarrollo físico y social.

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Traducido de The GINA asthma strategy report: what’s new for primary care?. Helen K Reddel & Mark L Levy on behalf of the Global Initiative for Asthma Scientific Committee and Dissemination and Implementation Committee.
Disponible en versión original en npj Primary Care Respiratory Medicine 25, Article number: 15050 (2015) ​doi:10.1038/npjpcrm.2015.50

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