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Taller de Diagnóstico de la Alergia en el Asma. Módulo 4: Diagnóstico In Vivo

Resumen

• Un Test "in vivo" es aquel que se realiza directamente sobre el paciente.
• El prick es un técnica in vivo de  utilidad en escolares y adolescentes para el diagnóstico de alergia en el asma.
• Debe ser realizado por personal adecuadamente formado, tanto en la ejecución como en la interpretación de resultados
• El prick es una técnica mínimamente invasiva y por lo general inocua, no obstante, y aunque el riesgo sea remoto, se debe estar preparado para atender una posible reacción generalizada
• El prick tiene algunos inconvenientes como son el interferirse con determinadas medicaciones (como los antihistaminicos), depender del estado de la piel (no debe realizarse en presencia de dermatitis extensa, dermografismo o uso reciente de corticoides tópicos) y ofrecer resultados  cualitativos
• Sus ventajas son la simplicidad técnica, fácil interpretación, rapidez de realización y alta sensibilidad.
• El prick debe realizarse con el niño-adolescente clínicamente estable.
• La elección de alergenos a testar siempre se realizará basándose en los datos aportados por la historia clínica y el mapa alergénico de la zona.
• En toda prueba se incluirá un control positivo, en general histamina, y un control negativo, el diluyente inerte que vehiculiza los alergenos.
• La valoración del prick debe realizarse midiendo los dos diámetros y expresando el resultado en milímetros. siempre que sea posible se dejara constancia del resultado (foto, plantilla, etc), además del registro habitual.
  
  

Contenidos (navegue hacia abajo en esta pantalla para consultarlos)

• El prick test
• Consideraciones previas
  --Elección de alergenos a testar
  --Batería mínima
  --Batería ampliada
  --Mezclas de extractos
  --Duplicidad de la prueba
  --Medicación que interfiere con el prick
  --Situaciones que interfieren o intervienen en la valoración del prick
  --Contraindicaciones del prick con neumoalergenos
  --Consentimiento informado
• Técnica del prick
  --Preparación previa
  --Prick
  --Interpretación de resultados
  --Registro de los resultados
  --Control de calidad
• Preguntas de Autoevaluacion del Módulo 4
  

El prick test

Las pruebas cutáneas son una técnica de gran utilidad en escolares y adolescentes para el diagnóstico de alergia en el asma.
Se catalogan como

• epicutáneas, como la prueba del parche, 
• percutáneas, como la punción o prick y 
• intracutáneas o intradérmicas (intradermoreacción).

En este taller solo nos referiremos al prick test por su utilidad, simplicidad técnica, fácil interpretación, rapidez de realización, bajo coste y alta sensibilidad.

El prick test consiste en la colocación de una gota de extracto alergénico sobre la piel sana del individuo, puncionando a través de dicha gota con una lanceta especial de 1 mm , con lo que se introduce una parte mínima de dicho extracto en la piel (ver más adelante la explicación de la técnica).
El prick test detecta la IgE especifica ligada a los receptores celulares en la superficie de los mastocitos. De tal modo que cuando un paciente está sensibilizado a un determinado alergeno, la introducción de dicho alergeno en la zona dérmica repite el proceso de interacción antígeno-anticuerpo (alergeno-IgE especifica) lo que provoca la degranulación de los mastocitos y la aparición de un habón y un halo eritematoso circundante. El tamaño del habón a los 15-20 minutos, determina el tamaño de la reacción.
Debe tenerse en cuenta que una positividad en el prick test no significa necesariamente que el alergeno positivo sea causante de asma en el paciente. De ahí la importancia de combinar la historia clínica y las positividades del prick. La única forma irrefutable que confirma que un alergeno causa asma es el test de provocación específica, cuya explicación rebasa el propósito de este taller.

Consideraciones previas

Elección de los alergenos a testar

Los extractos alergénicos se suministran habitualmente en pequeños frascos, con un cuentagotas para dispensar el extracto sobre la piel del paciente. Estos viales deben conservarse en nevera (nunca en congelador), entre 2 y 8 º C.
La elección de los extractos vendrá determinada por la tipología alérgica del entorno geográfico.
Además de los extractos alergénicos deben incluirse un control positivo y un control negativo.
El control negativo debe ser el suero o fluido inerte o diluyente inerte presente en los extractos. Habitualmente es, y se recomienda, un glicerosalino al 50%.
El control positivo es la histamina, habitualmente a una concentración de 1mg /ml.
Todos los extractos deberán cumplir con las normas de internacionales de estandarización.

Batería mínima

La elección de extractos alergénicos vendrá determinada en primer lugar por la historia personal del niño–adolescente, y en segundo lugar, si es oportuno, según las características de la zona.
Así, en un niño con sibilancias al contacto con un gato deberá realizarse la batería de gato, y controles negativo y positivo.
En un niño con síntomas en primavera al salir al campo de excursión, es decir un probable asma por polen, los polenes a testar dependerán de dónde viva el niño (abedul en Suecia, olivo en Andalucia, gramíneas en Asturias, etc).
Un niño con síntomas de asma al inicio del colegio y que persiste casi todo el año, deberá realizarse test a ácaros y según historia clínica a hongos, cucaracha y/o animales.

Batería ampliada

Algunos autores propugnan, que además de realizar el test a aquellos alergenos más probablemente relacionados (batería mínima), el prick siempre debe incluir ácaros (D. pteronyssinus y D. farinae), polen (el más frecuente según la zona), gato y hongos. Otros autores varían su propuesta de batería ampliada. En todo caso, en niños, si se opta por este tipo de batería no debería sobrepasarse los 10-14 alergenos a testar.

Mezclas de extractos

Hay disponibles, en un mismo frasco, las denominadas mezclas de extractos, por ejemplo G-7 que es una mezcla equilibrada de siete gramíneas.
Hay discrepancia en cuanto a si utilizar dichas mezclas, en vez de los extractos uno a uno. Aunque una historia clínica bien realizada puede orientar con mucha precisión a un alergeno determinado, debe tenerse en cuenta, que aunque la prueba es mínimamente invasiva y poco o nulamente dolorosa, no es lógico testar 20-30 alergenos, en una búsqueda casi a ciegas; en esta caso sería posiblemente oportuno el uso de mezclas (gramíneas, hongos, árboles, arbustos).

Duplicidad de la prueba

Algunos autores e instituciones propugnan realizar el prick test por duplicado, es decir utilizar reactivos de dos casas comerciales diferentes y hacer un test doble en los dos brazos del niño.
No consideramos que esto sea estrictamente necesario, y más cuando estamos hablando de niños.
Aquí, salvo situaciones puntuales, se defiende la realización de una única batería.

Medicación que interfiere con el prick

Situaciones que interfieren o intervienen en la valoración del prick

• La edad del paciente es un factor a tener en cuenta a la hora de realizar el prick. Se acepta que no existe limite de edad para su realización, si bien tanto en lactantes como en ancianos, la reactividad puede ser menor.
• La existencia de dermografismo puede dar falsos positivos. En todo caso, el tamaño de la reacción atribuible al dermografismo sería el resultado obtenido con el control del diluente (glicerosalino)
• La dermatitis atópica severa u otras lesiones de la piel pueden dificultar, interferir, e incluso contraindicar la realización del prick
• La cualificación del personal que realiza la prueba, es un factor decisivo a la hora de dar valor a los resultados.
• Debe tenerse en cuenta la presencia de un ritmo circardiano, tal que las pruebas tienden a ser más positivas a la tarde que a primera hora de la mañana, sin que las diferencias sean estadísticamente significativas.

Contraindicaciones del prick con neumoalergenos

Son escasas, y en general deducibles por el sentido común:

• reacción severa previa a un prick
• paciente inestable (asma agudo, febril, etc)
• urticaria activa (riesgo de falsos positivos)
• dermografismo activo severo (riesgo de falsos positivos)
• niño-adolescente en situación clínica inestable

Consentimiento informado

Es altamente aconsejable obtener el consentimiento informado por escrito, por parte del padre, madre o tutor legal del niños-adolescente.

Descargar modelo  de consentimiento informado

Técnica del prick

Preparación previa

1.-La familia, habrá sido informada con antelación y habrá dado su consentimiento por escrito.

2.-Se realizará en un ambiente cálido, relajado y sin prisas

3.-Según la edad del niño se le informará de lo que se va a hacer, quitándole todo tipo de miedos

4.-En todo momento estará presente al menos uno de los padres

5.-El material deberá estar previamente preparado:

• alergenos
• lancetas de prick (Morrow-Brown, ALK lancet, Miles Allergy Products Prick Lancetter, Bayer Prick Lancet
• gasas
• alcohol de 70º
• papel secante
• lamina transparente para reproducir–redibujar el test o cámara polaroid o normal (opcional)

6.-Se utilizará una hoja de registro de resultados.

Descargar modelo  de registro de resultados

Material para reanimación vital

Aunque las reacciones generalizadas por prick test son muy infrecuentes (menos de una por cada 2 millones), deberá disponerse de material para reanimación cardio-respiratoria en el lugar de la realización del prick, y personal instruido en resucitación.

Prick

1.-La técnica en niños y adolescentes se realizara en el antebrazo. Debe proscribirse la realización de esta en la espalda, por lo atemorizador que puede suponer para el niño dicha practica. Si es necesario se utilizaran ambos antebrazos

2.-Limpiar la piel con alcohol de 70º

3.-Se rotulara en la piel con un bolígrafo fino cada alergeno

4.-El primer extracto a testar será el glicerosalino (diluyente) y el último la histamina (control negativo y positivo, respectivamente);

5.-El resto se ordenarán siguiendo siempre la misma sistemática para cada niño

6.- Al lado de cada rotulación se colocará una gota de cada extracto y de los controles (A unos 3 cm del rotulo y entre sí). Una vez se coloca una gota, se cierra el frasco antes de proceder a abrir otro y colocar una nueva gota (para evitar que por error se introduzca un cuentagotas equivocado en otro frasco).

7.-Una vez colocadas todas las gotas, se practica una punctura en la piel atravesando la gota con la lanceta, y colocando la lanceta (lanceta estandarizada con una punta de 1 mm de longitud), perpendicular respecto a la piel, sin inducir sangrado.
De forma ideal se utilizara una lanceta para cada extracto y como alternativa menos recomendable se utilizara una lanceta que se limpiara con una gasa empapada en alcohol de 70º entre punción y punción.

8.-Al cabo de 1 a 3 minutos de efectuar las punciones, se retira el extracto, mediante secado con papel.

En caso de niños muy pequeños o que puedan moverse mucho durante la técnica se puede seguir otro procedimiento, que idealmente requiere dos personas: una coloca la gota y otro hace el prick, alergeno a alergeno.

Interpretación de los resultados

La lectura se realizará a los 15 ó 20 minutos tras la aplicación. 
Se mide la pápula: su diámetro máximo (DM) y el perpendicular (DP); ambas se anotarán en la hoja de registro, de la siguiente forma: DMxDP. 
También puede resultar de interés medir el eritema circundante,; aunque el resultado del prick solo se refiere a la pápula o habón.

El tamaño de la reacción depende de:

• Grado de sensibilización al alergeno
• Cantidad del alergeno aplicado
• Capacidad individual de los mastocitos para liberar sus mediadores

Se considera que la prueba está correctamente realizada cuando el control diluyente no provoca reacción 0x0 mm, y la Histamina tiene un DM igual o superior a 3 mm.

Una reacción a un alergeno es considerada como positiva cuando el DM de la pápula sea 3 mm o la superficie sea 7mm². Si existe cierto dermografismo, se consideraran positivos aquellas reacciones cuyo DM sea 3mm o la superficie 7 mm² mayor que el control negativo.

Imagen de un Test Positivo

Registro de los resultados

Los resultados se anotarán en la hoja modelo prevista a tal efecto.

Descargar modelo  de registro de resultados

Cuando sea posible se dejará constancia de la misma mediante documento gráfico. Lo ideal, aunque caro, es una fotografía tipo polaroid, o una foto convencional; recordando siempre colocar junto al brazo una regla o un objeto (moneda, etc) de tamaño fácilmente reconocible para comparar resultados de futuros tests. En caso de foto convencional, asegurarse la correcta identificación de cada foto y cada niño. 
Un testimonio más asequible y barato se puede obtener utilizando laminas de material plástico transparente, que se colocan encima de la prueba y sobre las cuales se redibuja el contorno del resultado. 

Control de calidad

Del equipamiento

• Deberá revisarse periódicamente la fecha de caducidad de cada reactivo, aconsejando reemplazarse por uno nuevo al menos 2 meses antes de la fecha de caducidad.
• Existirá un control estricto de la temperatura de conservación de los reactivos en nevera (nunca en congelador) y entre 2 y 8 º C
• Se prevendrá la contaminación de los reactivos, de tal modo que se desechará cualquier frasco con turbidez de su contenido o aspecto sospechoso.
• Cada reactivo será dispensado en la piel con su propio cuentagotas, sin que la punta de este toque la piel.
• En todos los casos el ultimo reactivo a colocar en la piel y a lancear es el de Histamina, para evitar que esta contamine el frasco de otro alergeno o el prick.

De la técnica

• La prueba está correctamente realizada cuando el control glicerosalino es negativo y la histamina positiva de 3 o más mm. En caso de dermografismo positivo deben tenerse en cuenta los aspectos anteriormente relatados.
• Se deberá realizar una validación intrapaciente, de tal modo, que de forma periódica dos evaluadores midan el resultado de un mismo pacientes (a ciegas de la medición del otro), para a renglón seguido comparar sus resultados (concordancia interobservadores).
• Algunos autores propugna como control de calidad (fiabilidad de los extractos), realizar el test por duplicado, con extractos de dos firmas comerciales diferentes. En nuestra experiencia esto no es necesario.
  

Preguntas de Autoevaluación de este Módulo

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