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Taller de Diagnóstico de la Alergia en el Asma. Módulo 2: Historia Clinica

Resumen

• El primer paso en el diagnóstico de alergia es una correcta historia clínica
• no debe realizarse ningún estudio complementario antes de completar una historia clínica detallada
• los antecedentes familiares ayudan a establecer un patrón familiar de alergia
• el análisis del entorno del niño (donde vive y se desarrolla), permite descubrir focos de alergenos, o elementos favorecedores de la presencia de estos
• los antecedentes personales, permite establecer patrones clínicos de presencia-ausencia de enfermedades alérgicas, correlacionándolas con la edad de aparición y tiempo de evolución.
• la exploración puede objetivar datos o rasgo de alergia-atopia.
  cuando acontecen los síntomas, determinados datos y/o situaciones (cuándo, cómo, qué…) pueden orientarnos en la identificación de qué tipo de alergeno puede estar implicado.
• todos los datos obtenidos deben ser recogidos en una hoja o formulario de historia clínica. El taller le propone un modelo.
  
  

Contenidos (navegue hacia abajo en esta pantalla para consultarlos)

• exploración física
• anamnesis
  --antecedentes familiares
  --entorno del niño
  --antecedentes personales
• Orientación diagnóstica inicial. Relación entre alergenos e historia clínica
  --sugieren alergia a ácaros…
  --sugieren alergia a polen …
  --sugieren alergia a animales …
  --sugieren alergia a hongos …
  --sugieren alergia a cucaracha …
• Preguntas de Autoevaluacion del Módulo 2
  
  

Al igual que en toda la práctica médica una historia clínica detallada, asociada a una exploración pormenorizada del niño-adolescente, orientara hacia cuáles pueden ser los alergenos causantes y desencadenantes del asma.
No debe iniciarse ningún procedimiento diagnóstico (análisis, pruebas…) sin haber preguntado en detalle sobre las posibles causas.
Este módulo NO pretende establecer el modelo de anamnesis general a realizar en un paciente con asma, sino solo aquellos aspectos relacionados con la historia alérgica del niño, que formarían parte, por tanto de la historia a realizar en el niño-adolescente con asma.
A continuación se detallan los aspectos más relevantes de la exploración.
Para desarrollar este módulo aconsejamos encarecidamente bajarse e imprimir el modelo de historia clínica relacionada con la alergia. Este está en formato PDF, y el enlace para la descarga lo econtrará en la columna izquierda de está pagina.

Exploración fisica

Los objetivos de la exploración son:

• la evaluación respiratoria
• concluir, o no, que se trata de un niño atópico, en base a los signos hallados, identificando la presencia de dermatitis atópica y/o rinitis

Se realizará una exploración física sistemática y completa. 

Presencia de dermatitis atópica

Se investigará la presencia de dermatitis atópica, aplicando por ejemplo los criterios de Hanifin y Rajka

La definición de DA segun los criterios de Hanifin y Rajka implica cumplir A+B
Rajka G: Dermatitis atópica. En Rook Aj, Maibach HI eds. 
Recents advances in dermatology-6. Churchill Livinstone, Edinburgh, 1983.


A.-Debe presentar (o haber presentado) tres o más de los siguientes criterios mayores:

-Prurito
-Morfología y distribución característica.
-Liquenificación en flexuras
-Afectación de cara, flexuras y superficies de extensión en niños según la edad.
-Carácter crónico y recurrente.
-Historia personal o familiar de atopia (asma, rinitis, dermatitis).

B.-Debe presentar (o haber presentado) tres o más de los siguientes 
criterios menores:

-Xerosis.
-Ictiosis/ exageración pliegues palmares/queratosis pilar.
-Reactividad cutánea inmediata (tipo I) en los tests cutáneos.
-Elevación de los niveles séricos de IgE.
-Edad precoz de comienzo.
-Tendencia a infecciones cutáneas y déficit de la inmunidad celular.
-Tendencia a dermatitis inespecíficas de manos y pies.
-Eccema de pezón.
-Queilitis.
-Conjuntivitis recidivante.
-Pliegue infraorbitarlo de Dennie-Morgan.
-Queratocono.
-Catarata subcapsular anterior.
-Ojeras u oscurecimiento periocular.
-Palidez facial o eritema en la cara.
-Pitiriasis alba.
-Pliegues en parte anterior del cuello.
-Prurito provocado por la sudoración.
-intolerancia a la lana y a los disolventes de las grasas.
-Acentuación perifolicular
-intolerancia a algunos alimentos.
-Evolución influenciada por factores ambientales y emocionales.
-Dermografismo blanco.

Anamnesis

Antecedentes familiares

• antecedentes de alergia en padres, hermanos y otros familiares
• alergia diagnosticada y alergenos implicados y/o
• síntomas sugerentes de alergia (rinitis-rinoconjuntivitis alérgica, asma, etc).

Suele ser muy útil cubrir un árbol genealógico tal y como se muestra en el modelo de historia clínica.

Antecedentes personales

Lista de datos a comprobar (esta información está adecuadamente organizada en el modelo de historia clínica que se puede bajar):

• Edad del niño. Tener en cuenta este aspecto es fundamental, pues los factores implicados en el desarrollo-reagudización del asma pueden ser diferentes, de tal manera que a más pequeño sea el niño, menos relación directa se objetivará entre alergenos y asma.
• ¿le han dicho alguna vez que el niño-adolescente tenía alergia?
• ¿a qué le dijeron qué tenía alergia? ¿cómo se estudió?
• cuándo presenta síntomas de asma (tos, fatiga, etc)?
• ¿en alguna situación concreta:?
• en el tiempo: todo el año, solo en una época-s del año, etc
• en el día: por la noche, por la mañana, sin horario definido
• en el espacio: en casa, en el exterior, al entrar en casas largo tiempo cerradas, etc
• otras circunstancias en las que aumentan los síntomas: de excursión, al hacer limpieza en la casa, al salir en bicicleta, etc

Entorno del niño

Lista de datos a comprobar (esta información está adecuadamente organizada en el modelo de historia clínica que se puede bajar)

• Dónde vive: piso, casa nueva, casa antigua
• ¿ha vivido siempre en ese lugar? Indicar cambios
• Le da el sol a la casa. Es húmeda la casa ¿saben la humedad ambiental que hay?
• Características de la habitación del niño: alfombras, moquetas, estanterías con libros, tipo de colchón y almohada, mantas de lana ¿tienen fundas?, juguetes de peluche.
• Cada cuánto lava la ropa de cama
• Qué tipo de limpieza hace (escoba, aspiradora, limpieza en húmedo)
• Suele dormir el niño-adolescente en otro lugar que no sea su cama (sofás…) ¿cómo son: tapizados, cuero…?
• Está el niño presente durante la limpieza
• Tienen jardín, huerta, finca
• Tienen animales de compañía en casa (gato, perro, roedor, conejo), cuales, desde cuando, entren en el hogar, duermen con el niño
• Tienen animales de granja (caballo, vaca, conejos, aves…). Grado de contacto del niño con estos.
• Han visto cucarachas alguna vez en el hogar.

Orientación diagnóstica inicial. Relación entre alergenos e historia clínica

A continuación se comentan algunos datos que pueden obtenerse de la historia clínica y que nos pueden orientar a pensar en que un alergeno este implicado o no. 
No es necesario que estén presentes todos los datos que se mencionan para intuir o sospechar la implicación de un alergeno. Dado que muchos pacientes tienen sensibilizaciones mixtas podrían aparecer datos de dos o más alergenos combinados.
Valorar estos aspectos permitirán afinar los procedimientos diagnósticos subsiguientes.

Sugieren alergia a ácaros...

• vive en una zona húmeda o templada y a nivel del mar o por debajo de 1.000 m de altitud.
• la casa es húmeda
• presenta síntomas de intensidad variable durante todo el año, con discreta o notable mejoría en el periodo de verano.
• puede producirse una crisis al entrar en una casa largo tiempo cerrada, o al estar presente durante la limpieza del hogar
• asocia rinoconjuntivitis alérgica perenne, especialmente rinitis alérgica (poca rinoconjuntivitis)
• los síntomas pueden aumentar durante la noche o al despertar
• tiene animales domésticos con mucho pelo y escaso higiene (los ácaros se acumulan en el pelo).
• los síntomas mejoran si se hace un cambio de hábitat (por ejemplo estancia durante un mes en otra zona más seca o a más altura).

Sugieren alergia a polen...

• presenta síntomas de intensidad variable durante una época determinada del año, con desaparición de síntomas el resto del año.
• tienen más síntomas durante esa época los días de sol y viento (no es necesario que sea intenso) que los días lluviosos
• las crisis se desencadenan durante dicha época tras una exposición súbita a polen: salida al campo, paseo en bicicleta, excursión.
• algunos pacientes presentan una crisis tras un viaje en automóvil, tren o autobús (por circular con las ventanillas bajadas, especialmente en días soleados).
• en ocasiones, sin haber salido de casa pueden presentar una crisis (si se ha aireado la casa en momentos de máximo sol y corre brisa el polen ha podido introducirse en el hogar).
• asocia rinoconjuntivitis alérgica estacional , con mucha conjuntivitis especialmente tras una salida al exterior (al campo).
• los síntomas disminuyen durante la noche

Como complemento a esta información es muy importante tener en cuenta el territorio donde se vive y el calendario polínico de dicha zona, es decir la época del año en la que un determinado polen está presente. A continuación se muestran los más representativos en España.

Sugieren alergia a epitelio de animales...

• hay un animal o animales (de compañía / de granja) con los que el niño-adolescente ha tenido y tiene contacto.
• presenta síntomas de intensidad variable durante todo el año, con discreta o nula mejoría en el periodo de verano.
• puede producirse una crisis al entrar en el entorno del animal, que inicialmente pueden expresarse por estornudos, picor ocular y/o exacerbación asmática.
• asocia rinoconjuntivitis alérgica perenne de intensidad variable
• los síntomas pueden aumentar durante la noche o al despertar, especialmente si el animal duerme en la misma habitación, o tiene acceso a ella durante el día.
• los síntomas mejoran si se hace un cambio de hábitat (por ejemplo en otra casa donde no hay animales) o al prescindir del animal o restringir el acceso al hogar (esta mejoría, en los dos últimos supuestos, puede tardar en verse meses).

Sugieren alergia a hongos...

• viven en una zona húmeda o muy húmedas y a nivel del mar o por debajo de 1.000 m de altitud.
• la casa tiene humedad y /o el entorno próximo lo es también: lagos, ríos, bosques frondosos
• presenta síntomas de intensidad variable durante todo el año, con discreta o notable mejoría en el periodo de verano.
• no suele haber rinoconjuntivitis alérgica asociada
• no existe un claro predominio nocturno de los síntomas
• los síntomas mejoran si se hace un cambio de hábitat (por ejemplo estancia durante determinado tiempo en otra zona más seca o a más altura).

Sugieren alergia cucarachas...

• la casa es vieja, y el ambiente socioeconómico de ese hogar es malo (pobreza, semipobreza).
• se ha objetivado la presencia de cucarachas.
• malos hábitos higiénicos en el hogar y en el niños (indicador indirecto de cómo puede estar el hogar)
• presenta síntomas de intensidad variable durante todo el año, con discreta mejoría en el periodo de verano.
• no suele haber rinoconjuntivitis alérgica asociada
• No existe un claro predominio nocturno de los síntomas
• los síntomas mejoran si se hace un cambio de hábitat (por ejemplo estancia durante determinado tiempo en otra casa con condiciones higiénicas más adecuadas) o tras una acción de exterminio de cucarachas.

Con los datos obtenidos en la exploración y anamnesis, el clínico está en disposición de decidir qué investigación alergológica realizar, tal y como veremos en los siguientes módulos de conocimientos.

Preguntas de Autoevaluación de este Módulo

Seleccione su respuesta a las preguntas que le proponemos. Luego conozca las respuestas correctas pulsando en "ver respuestas"