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El asma y la obesidad a menudo ocurren juntos en los niños, pero ¿hay una asociación entre asma y obesidad? Repasemos...

Autoría. Olga Cortés Rico, Mar Duelo Marcos y Grupo de Vías Respiratorias de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap).

Índice 

    1. Introducción
    2. ¿Cuál es la relación causal entre obesidad y asma?
    3. ¿Qué factores hacen que el sobrepeso pueda influir en el desarrollo de asma?
    4. ¿El sobrepeso da lugar a un peor control del asma?
    5. La pérdida de peso en niños asmáticos con sobrepeso ¿mejora el control del asma?
    6. ¿Cómo debe evaluarse y tratarse el asma en presencia de obesidad?
    7. ¿Cuál sería la evaluación inicial recomendable en el niño asmático con sobrepeso/obesidad?
    8. ¿Cuáles deben ser los objetivos a conseguir en el control de sobrepeso/obesidad?¿Cuáles deben ser los objetivos a conseguir en el control de sobrepeso/obesidad?
    9. ¿Cuál sería el tratamiento y seguimiento recomendables en el niño asmático con sobrepeso/obesidad?
    10. ¿Se puede hacer prevención?
    11. Bibliografía

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Introducción

El asma y la obesidad son dos de los problemas de salud más prevalentes en la infancia y adolescencia en el momento actual. Las tasas de prevalencia ajustadas por edad están aumentando para ambas patologías y ha hecho pensar en una posible relación causal.

En los últimos años numerosos estudios han relacionado ambas enfermedades, encontrando que el exceso de peso favorece el desarrollo de asma tanto en niños como en adultos. Hay una asociación entre aumento de Índice de masa corporal (IMC) y asma. Los niños y adultos con un peso corporal elevado tienen mayor riesgo de desarrollar asma que aquellos con un peso normal, aunque la magnitud del efecto no está clara1, 2.

Revisión de la literatura

Según datos de la OMS, en EEUU aproximadamente un 32% de los niños tienen sobrepeso y un 9,1% asma. En Europa 1 de cada 3 niños de 11 años presenta sobrepeso u obesidad. En España, según datos de la Encuesta Nacional de Salud 2011-2012, un 27% de los niños de 2 a 17 años padece sobrepeso u obesidad. En el último estudio ALADINO 2015, realizado en niños y niñas de 6 a 9 años, el porcentaje de sobrepeso se ha reducido en 3 puntos desde 2011 a 2015 y se ha mantenido la prevalencia de obesidad, aunque las cifras totales siguen siendo altas: 23,2% de prevalencia de sobrepeso y 18,1% de obesidad.

Respecto a la prevalencia de asma en España, difiere según las diferentes Comunidades Autónomas, encontrando en el estudio ISAAC una media de prevalencia infantil de un 10%, siendo mayor en zonas costeras y similares a las de la Unión Europea.

Los estudios prospectivos han demostrado que el sobrepeso precede a la aparición de los síntomas de asma, efecto de temporalidad, observándose además una relación dosis– respuesta entre peso corporal e incidencia de asma, es decir a mayor obesidad mayor efecto sobre el asma. Ambos datos plantean la existencia de una relación de tipo causal entre obesidad y asma.

En adultos, estudios prospectivos de cohortes, estudios poblacionales de casos-control y metanálisis3-5, sugieren que los pacientes con un IMC aumentado tienen mayor riesgo de desarrollar asma, con un mayor riesgo para asma no alérgica que para asma alérgica6.

Un estudio prospectivo de cohortes de casi 86 000 adultos seguidos durante 5 años, mostró una relación lineal entre el IMC y el riesgo de desarrollar asma con un Riesgo relativo (RR) de 2.7 en el grupo de mayor IMC comparado con el grupo de no obesos7.
En un metanálisis de 7 estudios prospectivos que evaluaron el impacto del IMC en la incidencia de asma en adultos, la probabilidad de desarrollar asma fue mayor en pacientes con sobrepeso u obesidad que en pacientes con peso normal (odds ratio 1.5, 95% IC: 1.27 – 1.80 para sobrepeso y 1.92, 95% IC: 1.43-2.5 para obesidad)8 . La incidencia de asma aumentó a medida que se elevó el IMC.

En población infantil, también se ha encontrado asociación entre obesidad y un mayor IMC con una mayor incidencia de asma2, 9-13.

En un metanalisis de 2006, en población infantil, el IMC elevado en la infancia se asoció con un RR de 1.5, 95% IC: 1.2 – 1.8, de desarrollar asma en el futuro14.
En la revisión sistemática y metanálisis de Egan de 2013, se utilizó un diseño prospectivo de cohortes para establecer temporalidad y determinar la existencia o no de una asociación entre sobrepeso/obesidad y asma en niños menores de 18 años. El RR de sobrepeso (IMC ≥ P85 para edad y sexo) asociado a asma fue de 1.35, 95% IC: 1.15 – 1.58, y el RR de obesidad (IMC ≥ P95 para edad y sexo) asociado a asma de 1.50, 95% IC: 1.22 – 1.83. El estudio concluye que los niños con sobrepeso y en particular con obesidad tienen un riesgo aumentado de asma en comparación con niños de peso normal15. El efecto de la obesidad en el riesgo de asma se observó tanto en niños como en niñas, sin diferencias significativas. Sin embargo, el sobrepeso en niños, valorado por el IMC, mostró incremento del riesgo de asma en comparación con las niñas, pero cuando se utilizó el Z-score hubo un incremento del riesgo de asma en niñas en comparación con los niños. Esto sugiere que el tipo de medición del IMC para sobrepeso/obesidad podría influir en los resultados de los estudios. El IMC por sí solo no distingue entre grasa y masa muscular, y puede por tanto, no reflejar de forma adecuada la distribución grasa, que difiere según el sexo, y puede subestimar o sobrestimar la obesidad.

El estudio ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood)16 refuerza también la evidencia de que el exceso de peso está asociado con sibilancias y asma en la infancia. Es un gran estudio internacional multicéntrico transversal de muestras aleatorizadas estratificadas de niños de 8 a 12 años de edad. Evalúa de forma sistemática la asociación entre obesidad y asma, con mediciones objetivas de peso, talla, cuestionarios y mediciones de la alergia y función pulmonar (FP). Encuentra una fuerte relación entre el IMC y las sibilancias, con una asociación lineal, que indica una relación dosis–respuesta, y una clara asociación entre el sobrepeso y obesidad con obstrucción de la vía aérea; el IMC se asoció inversamente con el FEV1/ FVC: cambio en FEV1/ FVC: -0.90%, 95% de IC: -1.33% a -0.47% para sobrepeso y -2.46%, 95% de IC: -3.84% a -1.07% para obesidad.

Tanto en niños con en adultos, un mayor IMC también se asocia con mayor gravedad del asma 17, 18, con más dificultad respiratoria, mayor número de reagudizaciones y más necesidad de medicación de rescate. El asma en estos pacientes es a menudo, más difícil de controlar, los medicamentos utilizados para tratar el asma son menos efectivos, y responden peor a la medicación.

¿Cuál es la relación causal entre obesidad y asma?

La causa exacta se desconoce. El asma y la obesidad son enfermedades en las que intervienen múltiples factores. Posiblemente es el resultado de una compleja interrelación entre genes y ambiente. Sin embargo, es posible que la magnitud del riesgo de desarrollar asma esté sobredimensionada, ya que, aunque la obesidad está asociada estadísticamente con el asma, aún no se ha podido demostrar la causalidad biológica. Y hay que tener en cuenta que ambas enfermedades se retroalimentan: la obesidad se asocia al desarrollo de asma y el asma limita la actividad física y conduce a una mayor obesidad.

¿Qué factores hacen que el sobrepeso pueda influir en el desarrollo de asma?

No se ha encontrado un mecanismo causal único. Se postulan varios mecanismos:

En la obesidad hay un aumento de la resistencia de las vías aéreas, con disminución de la compliance pulmonar, y una capacidad residual funcional disminuida (FRC) que limita el flujo espiratorio y el volumen corriente, y como consecuencia hay un ciclo más lento actina-miosina. Esto hace que el músculo liso bronquial se contraiga y sea más difícil de estirar, empeorando la obstrucción de la vía aérea y la función pulmonar (FP)2, 19-20

El aumento de grasa abdominal puede comprimir el diafragma, y provocar un cierre precoz de las pequeñas vías aéreas en las zonas más bajas del pulmón, con una disminución del volumen de reserva espiratorio (VRE). La disminución del VRE da lugar a una disminución de la FRC, un aumento del gradiente alveolo-arterial de oxígeno e hipoxemia arterial con alteración de la ventilación-perfusión.

El aumento de peso en niños y adolescentes se asocia con una reducción de las mediciones de volúmenes pulmonares. En el estudio de Davidson del impacto de la obesidad en la FP en niños y adolescentes, los niños con aumento del IMC muestran menor FRC, menor VRE, menor volumen residual (VR) y disminución FEV1/FVC, en comparación con sus pares no obesos.

La obesidad es un estado de inflamación sistémica crónica de bajo grado acompañada de niveles elevados de varios factores proinflamatorios 22. El tejido adiposo produce sustancias llamadas citoquinas y adipocinas, como factor de necrosis tumoral α (TNF-α), Interleuquina 6 (IL-6), adiponectina y leptina entre otras. Estas sustancias están también aumentadas en el asma.

Las citoquinas son mediadores inflamatorios sistémicos. Actúan como un vínculo regulador entre el sistema endocrino y el sistema inmune, con un papel en la relación entre obesidad y asma. Tienen capacidad para producir inflamación de la vía aérea y aumento del tono muscular bronquial (broncoconstricción) y remodelación de la vía aérea.

El TNF-α, una de las mayores citoquinas liberadas por el tejido adiposo, aumenta la producción de citoquinas Th2, tales como IL-4 e IL-5, por las células del epitelio bronquial, así como otras citoquinas proinflamatorias 23. Es una vía inflamatoria común para obesidad y asma, y juega también un papel como mediador de la resistencia a la insulina en la obesidad, lo cual podría ser también un factor causal en el desarrollo de asma 24.

La leptina, producida principalmente por los adipocitos, regula el aumento de peso e influye en el desarrollo y maduración pulmonar. La leptina tiene efectos sistémicos proinflamatorios, como la inducción de TNF-α e IL-6 y modula las respuestas de las células T, y se considera un mediador de la respuestas inmune/inflamatoria en diversos trastornos, como la obesidad y el síndrome metabólico. 

Los receptores de leptina y adiponectina se expresan en el pulmón y parecen jugar un papel en el asma, sin embargo hasta el momento actual los estudios de la asociación entre leptina y asma no son concluyentes.

Hay regiones específicas del genoma humano relacionadas tanto con el asma como con la obesidad 25. Estudios realizados en gemelos sugieren que la obesidad y el asma pueden ser causadas por factores genéticos compartidos (pleiotropia genética), planteando la existencia de determinantes genéticos compartidos para el asma y la obesidad 26. Algunos de estos genes se localizan en las regiones cromosómicas 5q, 6p, 11q y 12q. En el cromosoma 5q se encuentra el gen ADRB2 que controla la actividad de los receptores β2 adrenérgicos y por tanto el tono de la vía aérea (tiene efecto sobre el sistema nervioso simpático, provocando una disminución de la respuesta broncodilatadora a los agonistas de los receptores β2 adrenérgicos inhalados), participa en la regulación del metabolismo basal, También está el gen que codifica el receptor de glucocorticoides.

El cromosoma 6p contiene los genes que controlan la actividad del factor de necrosis tumoral (TNF-α), implicado en la respuesta inflamatoria en el asma y en la obesidad. En el 12q están los genes que juegan un papel en las citoquinas inflamatorias 27. En un estudio a gran escala realizado en 2010 encontraron loci o regiones en el genoma donde se superponen las señales de susceptibilidad para el asma y la obesidad. Sin embargo, debido a la capacidad aún limitada para discriminar las señales, no está claro, si las mismas variantes causales son responsables de esta superposición entre ambas enfermedades o si genes vecinos afectan a diferentes rasgos 28. Melen29 et al. llegan a conclusiones similares; los análisis de los genes conocidos de asma y de IMC muestran cierta evidencia de una predisposición genética compartida para el asma y la obesidad en niños, pero es probable que en un futuro se identifiquen otros determinantes genéticos compartidos entre la obesidad y el asma en nuevos loci.

Estudios futuros de asociación genética orientarán a posibles mecanismos epigenéticos, interacciones gen-gen e interacciones gen-ambiente en la obesidad y el asma.

Durante la infancia, la prevalencia de asma es más alta en niños que en niñas, para luego revertir en la adolescencia, con mayor prevalencia en el sexo femenino. Se han postulado diversas hipótesis para explicar este hecho:

La desproporción en el crecimiento entre la vía aérea y el parénquima pulmonar llevaría a un diámetro más pequeño de la vía aérea en relación al volumen pulmonar en niños comparado con las niñas en edades precoces, mientras que se invertiría en la adolescencia.

Por la diferencia en la respuesta inmune, que se explicaría por la existencia de un patrón de citoquinas Th2 más prevalente en el sexo femenino. Por influencia directa de las hormonas sexuales femeninas, principalmente estrógenos y progesterona en el desarrollo de asma. Estudios observacionales han investigado la asociación entre los cambios de las hormonales sexuales en las mujeres y la aparición de asma. La valoración del IMC puede modificarse por la pubertad debido a las fluctuaciones de las hormonas sexuales que ocurren en esta etapa, especialmente en las niñas durante el ciclo menstrual, que pueden explicar su influencia en el asma en este periodo.

Las niñas con aumento de peso y menarquia precoz, que se asocia con alta estimulación estrogénica, tienen más posibilidad de desarrollar asma 30-32. Además, un tercio de mujeres asmáticas, tienen un aumento de los síntomas de asma en el periodo premenstrual, durante el cual son más altos los niveles de estrógenos y progesterona, modulando así los receptores adrenérgicos. En la obesidad aumenta la producción de estrógenos pudiendo desempeñar un papel en la inflamación y en la regulación del tono de la vía aérea.

Hay periodos de tiempo, que probablemente son críticos para la actuación de determinados factores de riesgo sobre el desarrollo y progresión de estas dos enfermedades.
Todos estos factores no son excluyentes, sino que probablemente interactúan en la relación obesidad-asma. El asma y la obesidad tienen una herencia poligénica, con superposición de regiones cromosómicas compartidas por ambas enfermedades. Además, no solo los genes, sino también los factores mecánicos, inflamatorios y endocrinos son comunes tanto para el asma como para la obesidad y por tanto los mismos mecanismos pueden estar involucrados en las dos enfermedades.

¿El sobrepeso da lugar a un peor control del asma?

Los niños asmáticos con sobrepeso responden peor al tratamiento con corticoides inhalados, tanto por la clínica como al medir la función pulmonar 43, usan más los β adrenérgicos de rescate y tienen mayor necesidad de corticoides orales 44. No se sabe la causa exacta de esta peor respuesta a los corticoides inhalados y se postulan varios mecanismos: menor compliance pulmonar, efectos metabólicos de la obesidad, efectos hormonales, fenotipo no atópico del asmático obeso, estado proinflamatorio o variación genética en el receptor de los glucocorticoides19.

Se ha encontrado mejor respuesta a los corticoides inhalados en los niños obesos con asma no atópico de inicio tardío, que es más probable sea causado por la obesidad que en los niños con asma alérgica de inicio temprano, que es más probable que se complique con la obesidad.

La pérdida de peso en niños asmáticos con sobrepeso ¿mejora el control del asma?

La pérdida de peso en el asma fue evaluada por una revisión Cochrane en 2013, con población adulta e infantil, incluyendo combinaciones de ejercicio, dieta y fármacos anti-obesidad. La pérdida de peso se asoció con la disminución de los síntomas de asma y de la medicación de rescate, sin embargo los datos no eran concluyentes sobre la seguridad, efectos adversos, utilización de atención médica o calidad de vida, por lo que concluyó que a pesar de la asociación de obesidad y asma, los estudios que abordaban el papel de la pérdida de peso para el asma grave eran limitados, existía un alto riesgo de sesgo y no habían podido demostrar de forma sistemática mejor control del asma 45. Sin embargo, otros estudios en adultos, han publicado una mejoría en el control del asma al perder peso, en los parámetros de FP, menos exacerbaciones, menor uso de medicación de rescate y de utilización de atención médica 46-47 .

Hay menos estudios en niños que en adultos que evalúen los efectos de la pérdida de peso en el control de los síntomas de asma. El estudio Mikado, es el primer ECA que evalúa los efectos de una intervención multifactorial de pérdida de peso, durante 18 meses, sobre parámetros del asma y resultados antropométricos en niños con asma y sobrepeso. El hallazgo más importante del estudio es que la ganancia de peso y el empeoramiento de la FP que ocurren en niños con sobrepeso/obesidad-asma pueden reducirse y en cierta medida revertirse. Encuentran reducciones significativas en el IMC, así como en varios índices de FP (FEV1, FVC, ERV, TPC), control del asma, aptitud aeróbica y calidad de vida del asma, tanto en el grupo de intervención como en el grupo control. La mejora en la FCV fue significativamente mayor en el grupo de intervención en comparación con el grupo control, así como la calidad de vida y el grado de control del asma 48-49.
Estos resultados confirman otros estudios previos, de los efectos positivos de la reducción de peso en la mejora del control del asma, índices de FP y calidad de vida relacionada con el asma 50-52.

En 2015, se publicó la revisión sistemática de Nan Lv et al53 que incluye 4 ECA en adultos y 3 en niños y adolescentes. Los estudios en adultos respaldan el beneficio de la pérdida de peso, pero parece existir un efecto umbral, que está entre el 5-10% de pérdida de peso, a partir del cual se puede conseguir mejoría clínicamente significativa en el control del asma. Los ECA en población infantil sugieren que la reducción calórica sola o combinada con aumento de la actividad física, o incluso una dieta normocalórica saludable, puede mejorar el control del asma, aunque los ECA estaban limitados por el pequeño tamaño de la muestra o/y el corto periodo de seguimiento, por lo que son necesarios estudios a más largo plazo.

¿Cómo debe evaluarse y tratarse el asma en presencia de obesidad?

Hay pocas publicaciones de cómo debe realizarse el seguimiento y tratamiento del asma en el niño obeso. Dado que en el momento actual todavía es difícil conocer el impacto específico de cada uno de los factores individuales que vinculan la obesidad con el asma, y que probablemente sea debido a la interacción de varios de estos factores, y a la existencia además de una interdependencia, en la que la obesidad empeora el asma, y el asma conduce a mayor inactividad física, limitación del ejercicio y mayor obesidad (ambas enfermedades se retroalimentan), es de especial importancia en la intervención terapéutica conseguir, tanto el control del asma como el control del peso, invirtiendo la relación negativa entre ambas enfermedades en una correlación positiva.

En la infancia todavía faltan evidencias de cuál es el tratamiento específico más eficaz en los niños asmáticos con sobrepeso/obesidad, sin embargo, los tratamientos que incluyen pérdida de peso y ejercicio rutinario son seguros y pueden mejorar el control del asma 54.

En cuanto a las guías de consenso, aún no sugieren cambios específicos en el manejo farmacológico del asma en pacientes obesos, aunque la GEMA 4.2 (Guía Española para el Manejo del Asma) 55 y la GINA (Global Strategy for Asthma Management and Prevention) 56, hacen recomendaciones para controlar el peso en estos pacientes. La Gina 2018 reconoce la obesidad como una comorbilidad que hace más difícil el tratamiento y control del asma, sin embargo recomienda los corticoides inhalados, al igual que para todos los pacientes con asma, como el pilar fundamental del tratamiento en los pacientes obesos (Evidencia B), aunque admite que su respuesta puede estar reducida. Hace hincapié en la importancia que tiene la pérdida de peso dentro del plan de tratamiento para los pacientes obesos con asma (evidencia B). Solo el aumento de ejercicio no parece ser suficiente (Evidencia B). Sin embargo, un programa de pérdida de peso más ejercicio, mejoró el control de los síntomas, la FP y los marcadores inflamatorios en comparación con la pérdida de peso sola (Evidencia B). Ambas guías recogen que la pérdida de peso mejora el control del asma, la FP, el estado de salud y reduce la necesidad de medicación en pacientes obesos, aunque asumiendo que la calidad de algunos estudios es pobre.

Las publicaciones actuales recomiendan realizar consejo mediante entrevista motivacional, proponiendo pequeñas metas, planteando objetivos concretos a conseguir en pequeños pasos, y con tiempos determinados para conseguirlo19,48,49.

¿Cuál sería la evaluación inicial recomendable en el niño asmático con sobrepeso/ obesidad?19

¿Cuáles deben ser los objetivos a conseguir en el control de sobrepeso/ obesidad?19,45

¿Cuál sería el tratamiento y seguimiento recomendables en el niño asmático con sobrepeso /obesidad? 19, 48, 49

 En relación al efecto protector de los suplementos de vitamina D en niños obesos con asma y niveles bajos de vitamina D, aunque hay ya varios ensayos clínicos publicados, hasta el momento actual los datos de los ensayos aleatorizados son limitados, y no hay suficiente evidencia para recomendar suplementos de vitamina D para mejorar el control/gravedad del asma en niños obesos, la dosis optima, ni la duración más adecuada de la suplementación38,39.

Aunque aún hacen falta más estudios y a más largo plazo sobre obesidad y asma en la infancia, lo que sí parece claro en el momento actual es que el diagnóstico precoz y la intervención temprana son fundamentales para romper el círculo del asma aumentando el desarrollo de obesidad y la obesidad causando síntomas de asma.
Puesto que los niños con obesidad tienen más probabilidades de peor control del asma, los programas de tratamiento en estos niños deberían tener en cuenta el IMC. Sería recomendable controlar con más cuidado la obesidad en los niños con asma, intentando conseguir y mantener un IMC saludable, hacer revisiones más frecuentes del asma, y utilizar pautas de medicación más agresivas para lograr mejor control del asma.

¿Se puede hacer prevención?

Hay todavía pocos estudios de cómo el ejercicio afecta al asma en la infancia.

En cualquier caso, a nivel preventivo, el aumento del ejercicio va a mejorar el perfil cardiometabólico tanto en niños con normopeso como en niños con sobrepeso.

Por todo ello, la promoción del ejercicio físico en los niños obesos con asma se debe considerar una estrategia tanto preventiva como terapéutica, para mejorar a largo plazo el control del asma y del sobrepeso y mejorar la calidad de vida de estos niños.

Finalmente, el grado de control del asma puede influir en la relación entre asma y obesidad. Se ha encontrado que la ganancia de peso anual en niños con asma bien controlada es similar a la de niños sin asma61, 63.

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