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Historia Natural del Asma

Resumen

hablar de historia natural del asma es hacerlo de la evolución de la enfermedad en una persona a lo largo de su biografía personal

Los estudios de cohortes nos permiten conocer las posibilidades evolutivas existentes y los posibles factores protectores y de riesgo para desarrollar y mantener el asma

El fenotipo de "sibilancias-asma atópica" se configura como el modelo de asma que persistirá a lo largo de toda la vida

Sobre la historia natural

El concepto historia natural de una enfermedad, en este caso del asma, hace referencia al comportamiento de la misma en el tiempo, a lo largo de la vida de una persona hipotética. Con la historia natural se generan escenarios o modelos evolutivos que intentan definir los factores que intervienen en su génesis, desarrollo, progresión, mantenimiento y curación.
Si la historia natural fuera un proceso lineal unívoco sus hallazgos serían fácilmente aplicables a la persona real que desarrolla esa enfermedad. Desgraciadamente, en medicina, la practica totalidad de los procesos admiten bifurcaciones y alternativas evolutivas, generándose un autentico árbol de posibles historias naturales o escenarios evolutivos. A más ramificaciones posibles, alternativas evolutivas existan, más complejo se hace intentar aplicar a una persona concreta los conocimientos provenientes del estudio de la historia natural. Resulta crucial pues, conocer los factores que determinan una u otra evolución, en la idea de poder aplicar dichos conocimientos a un caso concreto.

La Figura  1 muestra los escenarios evolutivos más frecuentes y mejor definidos en este momento

Figura 1

Las fuentes de la Historia Natural

Los conocimientos actuales sobre la historia natural del asma proceden de estudios longitudinales de cohortes y de base poblacional. Es esta la única vía de conocer el comportamiento de la enfermedad en el tiempo, siguiendo a grupos poblaciones a lo largo de los años.
Algunas cohortes ya llevan periodos superiores a 40 años de seguimiento, otras aun están presentando informaciones preliminares. Las hay que parten de población general y otras de niños con sintomatología. Unas captan a los niños al nacimiento y otras a edades posteriores. Sea como sea, la característica común es el seguimiento a los largo de los años, con puntos de supervisión periódicos, lo que confiere a sus hallazgos una razonable verosimilitud. La Tabla 1 muestra los estudios de cohorte más relevantes.

Tabla 1

Estos trabajos, todos ellos continúan siguiendo a su población, han permitido identificar numerosos factores de riesgo y factores protectores que se resumen en la Figura 2.

Figura 2

Algunos resultados obtenidos resultan contradictorios, otros solo están clarificados parcialmente. No obstante y a pesar de las limitaciones, estos estudios longitudinales del asma desde la infancia hasta la edad adulta desarrollados en distintos lugares del mundo han arrojado mucha luz sobre la génesis y progresión del asma y sobre los factores de riesgo implicados en estos hechos.
Por razones didácticas hemos planteado una división de los posibles escenarios evolutivos en dos grupos de niños: menores y mayores de 6 años, aunque este punto es a todas luces arbitrario y bien podría haberse elegido la edad de 5, de 7, etc. Esta aclaración debe ser tenida en cuenta para una lectura correcta de este trabajo.

Evolución del asma que comienza antes de los 6 años

En términos prácticos y a modo de recordatorio podemos decir que un tercio de los niños presentan en los primeros cinco años de vida al menos un episodio de sibilancias.

De estos un tercio cumplirá criterios de asma y de estos, dos tercios tendrá asma que persistirá (o se reactivará) en la edad adulta. Esta regla (1/3 - 1/3 - 2/3) sirve para definir la situación global de la población, pero es una falacia decir a una familia, en la que su hijo cumple criterios de asma antes de los 5 años, que tendrá un 66% de posibilidades de tener asma de adulto. La realidad es que determinados factores, presentes o ausentes, hacen que esta previsión se modifique.
El primer intento relevante por establecer un pronóstico para estos niños, generando un índice, ha partido del grupo de Tucson (Tucson Children's Respiratory Study). con los criterios de Castro-Rodriguez (2000). Cuando se aplica lo que los autores denominan índice estricto la especificidad es del 97%, con una consecuente baja sensibilidad (16%). Ello implica que aquellos niños que cumplan dichos criterios, aunque serán pocos, serán con casi toda seguridad asmáticos en la edad escolar y adolescencia.
Estos criterios han sido actualizados recientemente por el mismo grupo en base a otra cohorte (denominada PEAK) e incluyen como principal novedad la inclusion como factor pronóstico-evolutivo la sensiblizacion a alergenos (Índice Predictivo de Asma modificado, Guilbert et al, 2004)

Tabla 2

Lo que ocurre más allá de la adolescencia nos lo muestra el (Melbourne Epidemiological Study of Childhood Asthma). Este estudio ya ha publicado resultados con la población a los 42 años de edad. Los niños fueron captados a los 7 años por presentar o haber presentado síntomas de asma en los años previos. A los 14 años, el 20% estaban asintomáticos, el 28% tenían síntomas infrecuentes, un 32% presentaban síntomas frecuentes y un 18% referían síntomas persistentes. Los niños libres de síntomas en la adolescencia eran aquellos con síntomas infrecuentes ya a los 7 años. Por el contrario, los niños y adolescentes con síntomas diarios o casi diarios mantenían en su mayor parte el asma en el punto de corte de 42 años de edad. Por tanto, la gravedad inicial del asma se vuelve a configurar como un factor pronóstico de la persistencia o no de la enfermedad. Aun así hasta un 5-10% de los niños con formas leves de asma lo mantuvieron en la edad adulta.
El estudio evaluó otros posibles factores de riesgo y objetivó que la atopia es el factor mas fuertemente asociado con la persistencia de los síntomas y que la presencia de manifestaciones atópicas como rinoconjuntivitis, eccema o prick test positivo a ácaros o polen de ballico (una variedad de gramíneas) aumentan el riesgo de un asma mas grave en la vida adulta.
Estos hallazgos, ya perfilados en parte en el estudio de Tucson, ponen en evidencia la relevancia de la atopia y de la severidad del asma, a la hora de establecer un pronóstico individualizado.

Otros estudios de cohortes, como el (German Multicenter Allergy Study (MAS), han permitido correlacionar íntimamente atopia y asma, profundizado en el papel de la sensibilización precoz, no solo a neumoalergenos, sino también a alimentos. El MAS ha observado como los niños con sensibilización precoz (dos primeros años de vida) a alergenos alimentarios, proteínas de leche de vaca y sobre todo huevo, presentaban a los cinco años entre tres y cuatro veces más sensibilización a neumoalergenos, asma y rinitis que los niños no sensibilizados a alimentos (marcha atópica).
De este modo podemos concluir que los niños menores de 6 años que presentan un asma moderado o grave, y/o antecedentes personales de atopia (sensibilización demostrada, clínica de rinitis o eccema) y/o antecedentes en los padres de asma seguirán siendo, con casi total probabilidad, asmáticos de adultos.
Este grupo de niños se corresponde con el fenotipo de “sibilancias-asma atópica”, planteado en los trabajos de Tucson y ampliamente consensuado como el perfil de asma que persistirá más allá de la edad pediátrica.
Se han definido otros dos fenotipos de asma en menores de 6 años. El primero, “sibilancias tempranas transitorias”, que se caracterizan por un comienzo precoz de los síntomas de asma (antes de los tres años, en general el primer año de vida) y ausencia de estos a los 6 años. No se asocian con historia familiar de asma ni sensibilización alérgica y suelen ser episodios ligados a infecciones respiratorias agudas de origen viral (virus respiratorio sincitial (VRS), parainfluenzae y adenovirus especialmente). El principal factor de riesgo para este fenotipo parece ser un déficit de la función pulmonar al nacimiento y antes del inicio de los síntomas en relación con el calibre de las vías aéreas y la compliance dinámica. Característicamente, la función pulmonar de los niños con sibilantes transitorios permanece baja en edades posteriores, sin que este hecho se asocie a hiperreactividad ni a incremento de la variabilidad. Se ha planteado que estos niños, en la adultez, podrían una enfermedad pulmonar obstructiva crónica si se hacen fumadores.
La exposición a tabaco prenatal parece ser un claro factor de riesgo para la disminución de la función pulmonar en las primeras semanas de vida.
Otros factores de riesgo implicados en este fenotipo incluyen la prematuridad, tener hermanos mayores y el contacto con otros niños en guarderías.
El otro fenotipo es el de “sibilancias persistentes no atópicas”. Se trata de niños con sibilancias precoces y que mantienen sus síntomas por encima de los 6 años, con una tendencia a la remisión en la adolescencia. El principal desencadenante de los síntomas son los procesos respiratorios víricos, no existiendo en general antecedentes personales ni familiares de atopia. Estos niños parte de una función pulmonar ligeramente disminuida y que persiste en dicha situación a lo largo del tiempo. Este fenotipo es el menos frecuente de los tres.

Evolución del asma que comienza después de los 6 años

El asma de debut tardío (en la edad escolar y en la adolescencia) es excepcional. Cuando se realiza una historia clínica detallada a estos pacientes se observa como, en general, ya habían presentado algún episodio de sibilancias en edades tempranas .
El pequeño grupo de niños cuyo asma debuta por encima de los 6 años tienen un pronóstico relativamente más uniforme y este es hacia la persistencia.
La Cohorte inglesa de adolescentes incluye, además de la atopia, otros factores de riesgo para la persistencia de asma del niño al adolescente, como son la hiperreactividad bronquial y la exposición al humo de tabaco. Los hallazgos del estudio de Melbourne, por haber estudiado a niños en este límite de edad, también son parcialmente aplicables.
Mención especial merece el asma que debuta por primera vez en la adolescencia y cuyos principales factores de riesgo son el sexo femenino, la aparición concomitante de rinoconjuntivitis alérgica y el tabaquismo activo. Es conocido el pico en la incidencia de rinoconjuntivitis alérgica, especialmente polínica que ese produce en los años adolescentes, y por tanto debería ser considerado candidato a estudiar una de las dos enfermedades aquel adolescente que presentara la otra.

Conclusiones y líneas de futuro

El pronóstico del asma, la respuesta a la pregunta “el niño con asma ¿un adulto con asma?”, ha dejado de ser una laguna en la ciencia médica y, aunque con imprecisiones y las lógicas cautelas, ofrece numerosas pistas que permiten al clínico diseñar posibles escenarios para cada niño concreto.
Ello ha de permitir una aplicación más cabal de los tratamientos disponibles, aunque no sepamos muy bien si estos modificaran en algo la historia natural de la enfermedad. Por otro lado, conocer mejor la evolución de la enfermedad debería conducirnos a una organización más adecuada de la asistencia a esta población.
Queda mucho por andar. Se están explorando nuevas perspectivas, como es la genética, pero no sabemos aun si será posible pronosticar la evolución del asma en base a la misma; y aunque la identificación de los genes relacionados con el asma y los fenotipos de esta sigue creciendo, parecemos estar, en este sentido, ante una situación de un paso hacia delante y otro hacia atrás.
En todo caso nuestros niños, y sus familias, necesitan respuestas ya.
De los clínicos depende ofrecerlas y que estas sean lo más ajustadas al actual estado de la ciencia.

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