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Estudio Colaborativo Multicéntrico
sobre el Asma Infantil en Asturias (España)

Resumen

El ECMAIA tuvo la virtud de ser el primer gran estudio de prevalencia de base poblacional desarrollado en España (1997-1998).

Incluyó a más de 27.000 niños y se basó en criterios de diagnóstico médico de asma.

Sus resultados de prevalencia han sido refrendados con posterioridad por el estudio ISAAC en Asturias.

Prevalencia del asma en niños (por diagnóstico médico)

El Estudio Colaborativo es un ambicioso proyecto de investigación sobre asma en niños y adolescentes de base comunitaria, desarrollado por el GRTA (Grupo de Trabajo sobre Asma Infantil de Asturias)
En el proyecto inicial se diseñaron un total de cinco fases de investigación.
El impacto generado por los resultados de las dos primeras fases (estudio de prevalencia y niños de riesgo vital), hizo que organizaciones profesionales e instituciones sanitarias se movilizaran en un nuevo proyecto, como es la elaboración y puesta en marcha del Plan Regional de Atención al Niño y Adolescente con Asma (PRANA).
El ECMAIA contó con el soporte institucional de la Consejeria de Salud y Servicios Sanitarios del Gobierno del Principado de Asturias.

RESUMEN

Objetivos: Conocer la prevalencia de asma diagnósticado y variables epidemiológicas relacionadas, en la población de 0 a 13 años de Asturias.
Métodos: Estudio de prevalencia de base poblacional. Un equipo de 44 investigadores evaluó las historias clínicas de los niños que viven en 24 zonas de salud de Asturias. El numero total de niños participantes en el estudio fue de 27.511. Se definió asma en la edad de lactante (0-23 meses) y preescolar (2-5 años) conforme a criterios clínicos, y asma en edad escolar (6-13 años) según criterios clínicos y de función pulmonar. Se estudió la prevalencia de asma diagnosticado en base a dichos criterios, su distribución por sexo y edad; y prevalencia de asma activo (síntomas de asma en los últimos 12 meses). Fecha de corte: 1 de Enero de 1998.
Resultados: Los niños incluidos en el estudio suponen el 23.9% de la población infantil asturiana. Un total de 3.170 fueron diagnosticados de asma de los que 243 eran lactantes, 915 preescolares y 2.012 escolares. La prevalencia de asma para toda la edad pediátrica fue del 11,5 %, y por grupos de edad fue del 7,6% para lactantes, 13,5 % para preescolares y 11,5% para escolares. El 73,3% de todos los asmáticos tuvieron síntomas (asma activo) en el ultimo año. El 61,5 % de los niños diagnosticados de asma fueron varones.
Conclusiones:
1. La prevalencia hallada es alta y sitúa el asma como el primer problema de salud infantil de la región.
2. La mayor parte de los niños con asma tuvieron síntomas en el año previo.
3. Se confirma el predominio en varones de esta enfermedad.

 

ABSTRACT

THE PREVALENCE OF DIAGNOSED ASTHMA IN PEDIATRIC POPULATION LIVING IN ASTURIAS (SPAIN)
Objectives: The aim of the sudy was to know the prevalence of physician-diagnosed asthma and related epidemiological variables, among children between 0 and 13 year-old in Asturias (Spain).
Methods: Population based prevalence study. A team of 44 researchers evaluated the clinic records of children living in 24 health zones of Asturias. The total number of children included in the study was 27,511. Asthma at infant age (0-23 months) and preschool age (2-5 years) was defined according to clinical criteria, and asthma at school age (6-13 year old) was stablished according to clinical criteria and pulmonary function. Prevalence of physician-diagnosed ashtma following these criteria, sex and age-class distribution, and the prevalence of current asthma (presenting symptoms during previous 12 months) were studied. Study is dated as of January 1st, 1998.
Results: The children sample included in the study represented a 23.9% of asturian pediatric population. Asthma was diagnosed in a total of 3,170 children, of these 243 were infants, 913 preschool children and 2,012 schoolchildren. Ashtma prevalence calculated over the whole pediatric age was of 11.5% and shows a breakdown by age groups of 7.6 % for infants, 13.5% for preschool age and 11.5% for school age. 73.3% of all asthmatic children were symptomatic during the previous year. 61.5% of all asthmatic children were male.
Conclusions: 1. Asthma prevalence is high and takes this illness to be considered as the first chlilldhood health problem in Asturias. 2. A greatest porcentage of children suffering from asthma experienced symptoms during the previous year. 3. Male predominance of this disease is confirmed.
 

Introducción

El asma constituye uno de los principales retos epidemiológicos de la pediatría moderna. Durante los últimos 10 años se ha asistido a una revolución conceptual, y en consecuencia terapéutica, de esta enfermedad y se ha venido asumiendo que la prevalencia de la misma oscilaría entre el 5 y 10% de la población. Este porcentaje estaría sometido a importantes fluctuaciones según el ámbito geográfico [1,2]. Los consensos internacionales abogan por la puesta en marcha de procesos que permitan conocer la prevalencia de esta enfermedad en cada ámbito geográfico[1,3].
La metodología a emplear para conocer la magnitud de este problema de salud dependerá del objetivo-s del estudio[4-6] . Cuando se persigue conocer cómo afecta esta enfermedad a una población con fines de organizar la asistencia sanitaria a la misma, resulta imprescindible evaluar el impacto de la misma en todos los grupos de edad.
Este objetivo choca con las metodologías actuales más aceptadas, como son los cuestionarios, cuyo principal exponente es el ISAAC [7], en cuanto que estos no permiten la investigación epidemiológica en los primeros cinco años de la vida. Esta dificultad ha sido evitada aplicando el criterio de asma por diagnóstico médico en los primeros años de vida, en estudios de tanta transcendencia como el Tucson children´s respiratory study [8,9].
Cuando se utiliza el diagnóstico médico para identificar niños con asma debe asegurarse una fuente de información adecuada. En Asturias se ha completado la red de atención primaria de salud, a la que están adscritos nominalmente el 98% de los niños de 0 a 13 años de la región (115.230). Cada niño tiene una historia clínica individual, abierta en su centro de salud. Algunos centros cuentan con información desde hace más de 12 años.
El presente trabajo evalúa el asma diagnosticado en todas las edades en Asturias, en base a una definición operativa de asma según edad. Se engloba dentro de un proyecto más amplio, el "Estudio colaborativo multicéntrico sobre el asma infantil en Asturias", en el que el estudio de prevalencia es la fase 1 del mismo. El Estudio contempla además la identificación de asmáticos de alto riesgo, el análisis de la organización sanitaria respecto a la asistencia al niño con asma, el estudio de factores de riesgo para presentar asma, el diseño de trabajos de intervención sobre la población asmática censada y la puesta en marcha de un Centro de seguimiento epidemiológico del asma.
 

Material y Métodos

Estudio transversal de prevalencia de base poblacional.
El estudio se realizó sobre 27.511 niños asturianos de 0 a 13 años (inclusive), el 51,7% varones y el 49,3% mujeres. Ello supone el 23,9 % de la población infantil de Asturias [10]. El punto de corte del estudio fue el 1 de Enero de 1998.
La metodología del trabajo fue la siguiente: un equipo de pediatras representando las ocho áreas sanitarias de Asturias elaboró el proyecto de investigación. Se convocó a participar en el estudio a todos los pediatras de atención primaria de Asturias por lo que a priori cualquier niño asturiano tuvo la posibilidad de entrar en el mismo. Se adhirieron al proyecto 44 investigadores (33 pediatras, 1 médico general y 10 enfermeras), lo que supone 34 cupos de 24 Zonas de Salud, estando representadas todas las áreas sanitarias en el estudio. Con los profesionales adscritos a la investigación se realizó una primera reunión (Abril 1998) en la que se sometió a discusión el proyecto.
Cada pediatra investigó el total de la población de 0 a 13 años asignada a su cupo en su Zona Básica de Salud, aplicando a cada uno de sus niños los criterios de definición de asma consensuados (tabla I). La investigación se realizó en base a la historia clínica, cruzando el listado de niños adscritos con la base de datos de cada centro (SICAP) y el de tarjeta sanitaria (TIS). Cuando los datos del paciente estaban incompletos se realizó un contacto telefónico con la familia y cuando fue el caso se programó una visita de salud para la verificación de los datos. El período de trabajo de campo se extendió hasta el 1 de Septiembre de 1998. A ese momento las 24 zonas de salud habían enviado la información, según unas fichas de recogida de datos uniformes para todos.

(1) y mayores de 5 años no colaboradores en las pruebas de función pulmonar

Las variables de estudio fueron: (a) total de niños investigados; (b) total de niños que cumplen los criterios de la definición operativa de asma; (c) total de niños asmáticos con asma activo (síntomas en los últimos doce meses); (d) prevalencias de asma diagnosticado y asma activo; (e) distribución por edad (lactantes de 0 a 23 meses, preescolares de 2 a 5 años y escolares de 6 a 13 años) y por sexo.
Se investigó el uso de criterios de función pulmonar para el diagnóstico de asma en los niños escolares, analizando la formula y porcentaje de variación aplicado en las pruebas de reversibilidad, variabilidad y test de esfuerzo.
A los datos obtenidos se aplicaron métodos de estadística descriptiva, tabulación y representación gráfica.

Resultados

De los 27.511 niños, 3.182 eran lactantes, 6.763 preescolares y 17.566 escolares. A todos se les aplicaron los criterios clínicos. Veintisiete de los treinta y cuatro investigadores informaron de que aplican pruebas de función pulmonar en su población escolar; lo que supone que 13.785 niños de 6 a 13 años (el 78,5 % de este grupo de edad) fueron susceptibles de tener al menos un tipo de prueba de función pulmonar realizada. La tabla II especifica los criterios de función pulmonar comunicados.

 

 TABLA II : Criterios de función pulmonar en niños de 6 a 13 años

X: FEV1 medido con espirómetro o FEM medido con medidor de pico flujo
1post/pre : X después/antes de la toma de broncodilatador
2pre/post : X antes y despues del ejercicio
3cuatro de los 22 investigadores utilizaron como denominador la media (Xmaximo-Xminimo)/2

De los 27.511 niños evaluados (51.7 % varones, 48.3 % mujeres) 3.170 cumplieron los criterios de asma preestablecidos (61.5 % varones y 38.5% mujeres). Ello supone una prevalencia para el conjunto de edades del 11,5 %.
 

La distribución por sexo y grupos de edad de asma diagnosticado se muestra en la figura 1.

De los 3.170 asmáticos, 2.323 presentaron síntomas en los 12 meses previos al estudio (73,3%), 750 estaban asintomáticos (23.7%); no pudiendo obtenerse esta información en 97 niños (3.1%). Figura 2. Ello supone una prevalencia de asma activo para el conjunto de la población del 8.4%

Figura 2.-Relación porcentual del asma activo respecto al total
 

La distribución por sexo y grupos de edad del asma activo se presenta en la figura 3. El asma, en todas las edades y tanto el total como el activo muestra una preferencia por el sexo masculino (tabla III).


Figura 3.- Asma activo por grupos de edad y sexo
 

TABLA III: relación entre sexos

Discusión

El presente trabajo comunica una prevalencia de asma que se sitúa en el rango alto respecto a estudios previos publicados, tanto regionales, nacionales como internacionales (tabla IV) [11-16].

TABLA IV: Comparación de diferentes estudios de prevalencia
 

Llama la atención el elevado número de niños asmáticos (tres cuartas partes del total), que presentaron síntomas en el año previo Esta situación se mantiene en los tres grupos de edad: más del 90 % de lactantes, del 80% de preescolares y dos tercios de los escolares consultaron por síntomas de asma en los 12 meses previos
al estudio; lo que habla del importante impacto de la enfermedad tanto en la salud de nuestra población infantil como en la organización de los recursos asistenciales.
Si bien la preferencia de esta enfermedad por los varones es sobradamente conocida (en nuestro estudio ha sido de 16 varones por cada 10 mujeres), llama la atención como esta diferencia se observa tanto para el asma diagnosticado como para el asma activo y no se produce una igualación con el paso de los años.
Dado que el recién Estudio Europeo del Asma (ECRHS) realizado en Oviedo equilibraba la relación entre sexos e incluso invertía la tendencia a favor de las mujeres ya en el grupo de 20-24 años [12], nuestros hallazgos sugieren la posible existencia de factores entre los 13 y 20 años que disminuyen el asma activo en varones a esa edad, tal y como han planteado trabajos previos [17,18]. Aunque la metodología del presente estudio y el ECRHS es diferente (este ultimo evaluó asma activo mediante cuestionario), no parece atribuible al método empleado la diferente relación de sexos obtenida en ambos trabajos.
 En la actualidad no existe un patrón oro que permita definir el asma. Las definiciones actuales intentan conjuntar los aspectos fisiopatológicos, histológicos, clínicos y funcionales [1,3], en complejas descripciones que no son de aplicabilidad en estudios epidemiológicos como son los de prevalencia. Por ello al diseñar estos últimos la tendencia actual ha sido la aplicación de cuestionarios en los que la población se autoidentifica como asmática. Este tipo de estudios han permitido comparar prevalencias entre poblaciones y países y han supuesto un avance de incalculable valor en el conocimiento de esta enfermedad [2,12]. La limitación de esta metodología es su inaplicabilidad en los primeros años de la vida.
El presente trabajo, con una clara orientación a obtener información que permita la organización de la asistencia sanitaria en toda la edad pediátrica, eligió una metodología de búsqueda de asmáticos en base al diagnóstico médico. Ello fue posible gracias a la universalidad de la asistencia sanitaria en nuestra comunidad y a la existencia de una historia clínica pediátrica individual presente en todos los centros asistenciales. Estas circunstancias pueden no ocurrir en otros entornos geográficos.
La decisión de aplicar una definición de asma, basada en la existencia de varios episodios de sibilancias, se fundamenta en la existencia en la literatura de diferentes trabajos que confirman la idea de que la recurrencia de episodios identifica el asma pediátrico [19]; que este criterio ha sido aplicado y aceptado en estudios de prevalencia previos[11,20,21]; que diversos tratados, textos y protocolos utilizan el criterio de 3 crisis para identificar el asma [22-24] y que este hecho ha sido refrendado en la edad pediátrica en importantes estudios en los que se objetiva que según el número de episodios aumenta, más probable es el diagnóstico de asma [9,25,26].
El trabajo también contempló otras situaciones como son el asma persistente (síntomas continuos) y el asma inducido por el ejercicio, en los niños de 6 a 13 años.
Es una afirmación ampliamente aceptada la necesidad de aplicar datos objetivos en la identificación del niño con asma, siendo el paradigma actual la medición de la función pulmonar, mediante espirometría o en su defecto el medidor de pico flujo [1,3,19]. Nuestro estudio muestra que cerca del 80% de los investigadores aplican criterios de función pulmonar en los niños de 6 o más años, lo que confirma la importancia que a este aspecto se le da en nuestro medio.
Hasta la fecha muy pocos trabajos han abordado la prevalencia del asma en los menores de 2 años, aunque sea esta una entidad clínica presente de forma habitual en la actividad pediátrica diaria.
La prevalencia obtenida (por razones de edad equiparable a incidencia) es del 7.6%, por lo que se constituye en el problema de salud de mayor prevalencia también para este grupo de edad. Se acepta que al menos el 30% de los lactantes pueden presentar al menos un episodio de sibilancias antes de los 24 meses. De estos solo un tercio tendrán síntomas persistentes en la edad escolar [27], lo que estaría en la línea de nuestros hallazgos al establecer el punto de diagnóstico de asma de lactante en tres episodios.
Conocida la prevalencia de asma diagnósticado en Asturias, el reto siguiente es la instauración de acciones globales sobre estos niños, que posibiliten una asistencia sociosanitaria adecuada, basada en el estado actual de la ciencia [1,3,28], la puesta en marcha de programas de vigilancia epidemiológica, y lo que es más importante, la mejora de la calidad de vida del niño que tiene asma.

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RELACION DE INVESTIGADORES QUE PARTICIPAN EN EL ESTUDIO

Area Sanitaria 1 (cabecera: Jarrio)

Carmen Castañon Rodriguez. pediatra Centro de Salud de Vegadeo
Aurora Nestal Alvarez. pediatra Centro de Salud de Luarca
Pablo Mola Caballero de Rodas. pediatra Centro de Salud de Luarca
Cristina de la Infiesta Alvarez. pediatra Centro de Salud de Castropol

Area Sanitaria 2 (cabecera: Cangas del Narcea)

María Fernández Francés. pediatra Centro de Salud de Tineo

Area Sanitaria 3 (cabecera: Avilés)

Victor Jesus Rodriguez Calvo. pediatra. Centro de Salud de Las Vegas
Carmen Díaz Fernández. ATS Centro de Salud de Las Vegas
Jose Ignacio Pérez Candás. pediatra Centro de Salud de La Magdalena
Ignacio Carvajal Urueña. pediatra Centro de Salud de Las Vegas
Maria Jose Rey Ruiz. ATS Centro de Salud de Las Vegas
Begoña Yañez Meana. pediatra Centro de Salud de Pravia
María García Adaro. pediatra Centro de Salud de Pravia
Javier Carlos Galán López. DUE Centro de Salud de Pravia
Juan Ramón Blanco Joglar. pediatra Centro de Salud de Raices
Mª Mar Martínez Fernández. DUE Centro de Salud de Raices

Area Sanitaria 4 (cabecera: Oviedo)

Begoña Dominguez Aurrec. pediatra Centro de Salud de Otero-Oviedo
Mª Luisa Garcia Balbuena. pediatra Centro de Salud de Llanera
Francisco Jose Alvarez Garcia. pediatra Centro de Salud de Llanera
Paz Sanchez Quiroga. enfermera Centro de Salud de Llanera
Mª Carmen Zazo Fernández. pediatra Centro de Salud del Cristo-Oviedo
Mª Dolores Suárez Sanchez. pediatra Centro de Salud del Cristo-Oviedo
Victoria Rodriguez de la Rua. pediatra Centro de Salud del Cristo-Oviedo
Lidia Gonzalez Guerra. enfermera Centro de Salud de Otero-Oviedo
Ana Sobrino. pediatra Centro de Salud de Ventanielles
Arturo Alonso Lobo. médico Centro de Salud de Proaza
Agueda García Merino. pediatra Centro de Salud de Riosa
Francisco Javier Fernández. pediatra Centro de Salud de Nava
Mª Teresa Garcia Muñoz. pediatra Centro de Salud de Teatinos

Area Sanitaria 5 (cabecera: Gijón)

Juan Jose Díaz Martin. pediatra Centro de Salud El Llano-Gijón
Purificación López Vilar. pediatra Centro de Salud El Llano-Gijón
Margot Calzón Frechoso. enfermera Centro de Salud El Llano-Gijón
Venancio Martínez Suárez. pediatra Centro de Salud El Llano-Gijón
MªAurora Orejas Llamera. enfermera Centro de Salud El Llano-Gijón
Mª Isabel García García. enfermera Centro de Salud La Camocha
Jose A. Pérez Martin. pediatra Centro de Salud Contrueces-Gijón
Marta Mª Lopez Benito. pediatra Centro de Salud Contrueces-Gijón

Area Sanitaria 6 (cabecera: Arriondas)

Mª Agustina Alonso Alvarez. pediatra Centro de Salud de Colunga
Isabel Mora Gandarillas. pediatra Centro de Salud de Arriondas

Area Sanitaria 7 (cabecera : Mieres)

Carlos A. Díaz Vázquez. pediatra Centro de Salud de Moreda

Area Sanitaria 8 (cabecera: Langreo)

Marcelino García Noriega. pediatra Centro de Salud de Pola Laviana
Aurina Díaz García. enfermera Centro de Salud de Pola Laviana
Luz María Alonso Bernardo. pediatra Centro de Salud de Sotrondio
Aidé Aladro Antuña. pediatra Centro de Salud de Riaño
Maximino Fernández Pérez. pediatra Centro de Salud de La Felguera
Mª Antonia Fernández Florez. pediatra Centro de Salud de La Felguera